Sexta, 15h. O cateter infecta, a gestante incha e tem um caso de IRA com plaquetopenia – e agora?

Caso 1: “Doutor, é púrpura trombocitopênica ou é SHUa?” – A corrida contra o tempo na suspeita de MAT

📚 Referência: Michael Kolland et al. Clinical Kidney Journal, 2025 – Kolland M et al. [[link](https://academic.oup.com/ckj/article/18/4/sfaf043/8010844)]

Sexta-feira, 15h. A emergência liga de novo. O paciente da vez:

“Homem de 65 anos, sem comorbidades, chegou com cefaleia e confusão. Hemoglobina 11, plaquetas 20 mil, creatinina 2,3. Parece uma síndrome hemolítica, doutor, você pode avaliar?”

Você corre para ver. O hemograma confirma anemia e plaquetopenia. O LDH está lá em cima, o haptoglobina está suprimido. Está formado o quadro de síndrome hemolítico-urêmica? púrpura trombocitopênica? SHUa?

MAT: um grupo de doenças com risco altíssimo

As microangiopatias trombóticas são caracterizadas por:

* Anemia hemolítica microangiopática (esquistócitos no esfregaço)

* Trombocitopenia

* Lesão de órgão-alvo (principalmente rim e sistema nervoso)

Mas o que mais preocupa é que algumas causas exigem tratamento imediato, como:

* PTT (púrpura trombocitopênica trombótica)

* SHUa (síndrome hemolítico-urêmica atípica)

Etapa 1: confirmar a hemólise microangiopática

Você deve sempre pedir:

* Esfregaço de sangue periférico → presença de ≥ 1% de esquistócitos fortalece o diagnóstico

* LDH elevado, haptoglobina baixa, Coombs direto negativo

* Avaliar lesão de órgãos: confusão, hipertensão, creatinina, enzimas cardíacas

Mas cuidado: outras condições também causam esquistócitos:

📌 Mimickers de MAT:

* Cirrose alcoólica com deficiências vitamínicas

* Sepse com CIVD

* HIT (trombocitopenia induzida por heparina)

* Hantavirose, leptospirose

* Síndrome de Zieve

Etapa 2: é PTT? Use o escore PLASMIC!

Se PTT é uma possibilidade, use o escore PLASMIC para predizer deficiência de ADAMTS13. Se ≥ 6 pontos, trate como PTT até prova em contrário:

✅ Iniciar:

* Plasmaférese urgente (dentro de 4–8 horas)

* Metilprednisolona 10 mg/kg/dia

* Rituximabe em alguns casos

* Caplacizumabe, se disponível (10 mg IV + SC)

Enviar ADAMTS13 antes de iniciar tratamento.

Etapa 3: e se não for PTT? É SHUa?

Se PLASMIC score < 4 ou ADAMTS13 > 10%, pense em SHUa (TMA mediada por complemento). Neste caso:

✅ Iniciar:

* Eculizumabe 900 mg IV

* Profilaxia contra meningococo (ciprofloxacino ou penicilina)

* Vacinação contra meningococo e pneumococo (se possível antes)

Importante: colher amostras (soro e EDTA) para análise genética e complemento antes de iniciar eculizumabe ou plasmaférese!

O desfecho do caso?

O paciente tinha 17‰ de esquistócitos e escore PLASMIC 6. Iniciaram plasmaférese e metilprednisolona. ADAMTS13 retornou 45% (excluindo PTT). A plasmaférese foi suspensa, e foi iniciado eculizumabe com profilaxia antimicrobiana. Posteriormente, detectaram anticorpos anti-Fator H → diagnóstico de SHUa (TMA mediada por complemento).

Mensagem final do NefroAtual:

⚠️ MAT é uma corrida contra o tempo! Se há esquistócitos, plaquetopenia e lesão de órgão, inicie plasmaférese se há chance de ser PTT. Se não for, pense rápido em SHUa e colete amostras antes de tratar.

E você, já usou o PLASMIC score na emergência? Já colheu ADAMTS13 antes da plasmaférese?

Caso 2: “Doutor, a gestante está edemaciada e a creatinina subiu… e agora?”

Sexta-feira, 15h. Chamada da maternidade:

“Gestante de 39 anos, 36 semanas, deu entrada com edema em membros inferiores e PA 210x100. A creatinina, que era 0,5, agora tá 1,5 mg/dL. Proteína na urina aumentou. Pode ver?”

IRA em grávida tira o sono de qualquer nefrologista — não só pela paciente, mas pela vida do bebê também. Mas calma: o segredo está em entender a fisiologia da gestação e pensar com método.

Primeira dica: 1,5mg/dL é MUITO!!

Durante a gravidez, há aumento de filtração glomerular e queda da creatinina para níveis entre 0,4–0,6 mg/dL. Ou seja, qualquer creatinina acima de 0,9 já pode significar lesão renal.

Então sim, 1,5 é preocupante!

Etapa 1: fazer uma investigação direcionada

Avaliar IRA na gravidez exige pensar nas causas usuais (pré-renal, obstrutiva, NTA...), mas também em diagnósticos específicos desse contexto.

Solicite de imediato:

* Avaliação de volemia e pressão arterial

* USG renal e obstétrico

* Proteinúria: relação proteína/creatinina (PCR)

* Função hepática e plaquetas

* Relação sFlt-1/PlGF (se disponível): se >135 → alto risco de pré-eclâmpsia

* Hemograma, LDH, haptoglobina → pensar em TMA

* Complemento e autoanticorpos (se lupus ou doença autoimune)

Etapa 2: pensar em causas obstétricas

Tabela prática:


Etapa 3: quando suspeitar de MAT?

IRA na gestação com hemólise, trombocitopenia e disfunção renal precisa ser avaliada para PTT, SHUa ou HELLP.

🩸 Dica: na gestante, o ADAMTS13 já cai naturalmente, por isso usar o escore PLASMIC perde acurácia. Mesmo assim:

* Se esquistócitos e sintomas neurológicos → iniciar plasmaférese

* ADAMTS13 <10% confirma PTT

* ADAMTS13 >20% e quadro persistente → SHUa → eculizumabe

E quando indicar diálise?

Não existe limiar fixo, mas considere se:

* Ureia > 100–120 mg/dL

* Hipervolemia grave, edema pulmonar

* HiperK+ refratário

* Sintomas urêmicos

A hemodiálise deve ser frequente (6x/semana) e mais longa, com meta de ureia < 35 mg/dL. Use anticoagulação com HBPM e ajuste peso seco com 0,3–0,5 kg/semana.

O desfecho da paciente?

Era uma gestante com esclerose sistêmica, PA 210x100, dispneia e sFlt-1/PlGF > 135. PCR urinária 800 mg/g. LDH e plaquetas normais, sem esquistócitos. Tratada com hidralazina, nifedipino, furosemida e parto de emergência por cesárea. O diagnóstico mais provável foi preeclâmpsia grave associada à crise renal da esclerodermia. Houve melhora progressiva da função renal no pós-parto.

Mensagem final do NefroAtual:

🍼 IRA na gravidez exige atenção dobrada: uma creatinina “normal” pode esconder disfunção renal, e diagnósticos como preeclâmpsia, HELLP e MAT precisam ser pensados rapidamente!

E você, já recebeu uma ligação dessas na sexta à tarde? Sabia que 1,0 de creatinina pode já ser grave na gestação?

Caso 3: “Tá com febre e o cateter tá meio feio…” – Suspeita de infecção em CVC de diálise: o que fazer agora?

📚 Referência: Michael Kolland et al. Clinical Kidney Journal, 2025 – Kolland M et al.

Sexta-feira, 15h. O paciente da hemodiálise chega à emergência.

“É um homem de 45 anos em diálise há 1 ano. Chegou com 38,4°C, pequena secreção no orifício do cateter e potássio 6,5. O pessoal da diálise pediu pra avaliar possível infecção.”

Você olha o orifício do cateter: tem secreção purulenta discreta, vermelhidão, mas o paciente está estável. E agora? Dá para esperar o fim de semana ou precisa agir hoje?

Cuidado: nem toda infecção é igual!

Existem 3 tipos distintos de infecção relacionados a cateter:

1. Infecção de orifício de saída (ESI)

➤ Inflamação abaixo do cuff (vermelhidão, secreção)

2. Infecção do túnel

➤ Inflamação acima do cuff, geralmente mais grave

3. Infecção de corrente sanguínea associada ao cateter

➤ Bacteremia com foco no cateter (febre, calafrios, sem outro foco aparente)

Importante: nem todo ESI leva a bacteremia, e nem toda febre em dialítico é infecção de corrente sanguínea!

Etapa 1: confirmar o diagnóstico com método

Solicite:

* Culturas de sangue periférico e dos dois lumens do cateter

* Avaliar diferencial de tempo para positividade (dTTP) → se o frasco do cateter crescer >2h antes do periférico, sugere infecção de corrente sanguínea

* Swab de secreção do orifício

* Ultrassom do túnel do cateter → presença de líquido indica infecção do túnel

Etapa 2: cateter sai ou fica?

Essa é sempre a dúvida. Regras práticas:

✅ Remover o cateter se:

* Instabilidade hemodinâmica ou sepse

* Infecção do túnel ou orifício com febre

* Patógenos agressivos (S. aureus, Candida, gram-negativos multirresistentes)

* Persistência da febre > 48h mesmo com antibióticos

✅ Manter e tentar salvar o cateter se:

* Paciente estável

* Infecção localizada leve

* Cultura negativa ou com germes pouco agressivos

* Sem sinais sistêmicos

Etapa 3: antibióticos e bloqueios

Tratamento empírico da infecção de corrente sanguínea (vai depender do local e da flora habitual):

* Vancomicina 20 mg/kg IV (ou daptomicina se função renal preservada)

* Ceftazidima ou cefepime 1g pós-diálise (cuidado com neurotoxicidade)

Infecção de orifício de saída sem sinais sistêmicos:

* Cefalexina ou cefazolina 250–500 mg 12/12h

Antibiotic lock (bloqueio do lúmen com antibiótico + heparina):

* Vancomicina + ceftazidima + heparina 250U/mL

E o desfecho?

O paciente estava estável, com hipercalemia. Foi feita hemodiálise urgente. Culturas coletadas (sangue periférico e do cateter), swab do orifício e ultrassom. Iniciaram vancomicina + cefepime. No dia seguinte, culturas positivas para S. aureus sensível à meticilina, com dTTP > 2h → confirmado infecção de corrente sanguínea.

O cateter foi removido, colocaram cateter temporário, e só após 48h de culturas negativas um novo cateter tunelizado foi reimplanteado. Ele fez 21 dias de antibiótico guiado pela cultura.

Mensagem final do NefroAtual:

Febre em paciente com CVC é coisa séria. Coletar as culturas corretamente, avaliar dTTP e decidir sobre remoção imediata ou não pode salvar vidas e evitar complicações como endocardite.

E você, já precisou remover um cateter na sexta à noite? Costuma usar lock de antibiótico nas tentativas de preservação?