Quando solicitar confecção de FAV no paciente com DRC conservador?

Um desafio constante no acompanhamento de um paciente com DRC é **estimar o risco de evolução para DRC dialítica e tomar uma série de condutas clínicas**.

Estimar o risco individual de um paciente iniciar o programa de diálise não é uma tarefa simples. Não é incomum ficarmos em dúvida sobre o melhor momento de encaminhar o paciente para a confecção de uma fístula arteriovenosa (FAV).

Além disso, não é raro que alguns pacientes fiquem anos com a FAV confeccionada sem necessidade de uso, ou que pacientes idosos evoluam a óbito antes de iniciar a diálise, mas com a FAV já confeccionada.

Alguns guidelines orientam condutas como:

- TFGe <30 ml/min/1,73m²: encaminhar para o nefrologista.

- TFGe <20 ml/min/1,73m²: considerar transplante renal preemptivo.

- TFGe <15 ml/min/1,73m²: considerar acesso vascular definitivo.

No entanto, utilizar apenas a TFGe para estimar o risco de necessidade de diálise em meses/anos pode não ser tão acurado. A equação de risco **Kidney Failure Risk Equation (KFRE - [link](https://kidneyfailurerisk.com/))** pode ser de grande ajuda no consultório do nefrologista. O KFRE estima o risco de falência renal no período de 2 e 5 anos, utilizando apenas informações como idade, sexo, TFGe e relação albumina/creatinina urinária.

O **KDIGO** recomenda que pacientes com risco estimado em **≥10-20% em 01 ano** devem ter um planejamento para início de diálise e serem encaminhados para confecção de um acesso vascular definitivo. O **KDOQI** recomenda iniciar esse processo quando o risco de falência renal for **≥50% em 02 anos**.

Foi publicado recentemente no **AJKD** o artigo "Utility of the Kidney Failure Risk Equation and Estimated GFR for Estimating Time to Kidney Failure in Advanced CKD" ([**link**](https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0272-6386(23)00654-6)).

**Resumo do artigo**

Este estudo analisou dados do CKD Outcomes and Practice Patterns Study (CKDopps) US cohort, um estudo multicêntrico realizado entre 2013 e 2021, que recrutou pacientes com TFGe <60 ml/min/1,73m² e os acompanhou até os seguintes desfechos: falência renal (diálise/transplante) ou morte.

 Foi realizada uma estimativa de risco utilizando a calculadora KFRE. Um total de 1.641 participantes foram avaliados, com uma idade média de 69 anos e mediana de TFGe de 28 (20-37) ml/min/1,73m². No período avaliado, 268 participantes evoluíram para falência renal e 180 participantes faleceram antes de evoluir para falência renal, com uma mediana de seguimento de 19 (12-30) meses.

 Entre os pacientes com KFRE ≥20%, o risco de falência renal foi aproximadamente 3 vezes mais comum do que o de morte (35% vs. 11%). Quanto maior o valor do KFRE, maior o risco de falência renal. Pacientes com risco KFRE ≥40% evoluíram para falência renal em aproximadamente 18 (9-32) meses.

 O artigo descreveu alguns exemplos em que utilizar apenas a TFGe de 20 ml/min/1,73m² como critério para estimar a evolução do tempo para falência renal em meses variou de forma importante conforme idade >60 anos (26 vs. 48 meses), raça negra (34 vs. 42 meses) e presença de diabetes (39 vs. 67 meses). Quando utilizada a calculadora KFRE ≥20%, a variabilidade reduziu substancialmente.

## OPINIÃO NEFROUPDATES

Este foi um estudo multicêntrico que selecionou pacientes com DRC avançada e estimou o risco de evolução para falência renal utilizando a TFGe e a calculadora KFRE.

A calculadora KFRE demonstrou maior consistência em prever o tempo de evolução para falência renal quando comparado a avaliação apenas da  TFGe >20 ml/min/1,73m².

Entender a correspondência entre o risco estimado pelo KFRE ou TFGe e o tempo de evolução para falência renal pode ser muito útil para a tomada de decisão clínica do nefrologista, pois identificaremos os pacientes como maior risco de evolução para necessidade de diálise em 2 anos.

Essa informação nos ajuda a selecionar melhor os pacientes para os quais devemos garantir um acesso vascular definitivo antes do início da hemodiálise.

Conforme dados do estudo, se fosse utilizado a recomendação de encaminhar o paciente para a confecção da FAV quando ele apresentar um risco **KFRE ≥50% em 2 anos**, cerca de 75% dos pacientes com essas características teriam pelo **menos 9 meses antes de iniciar a diálise**, e **25% ainda não estariam em diálise pelos próximos 2,6 anos**.

A informação gerada pelo KFRE pode ser especialmente útil para estimar o risco de progressão para falência renal nos pacientes com TFGe ≥20 ml/min/1,73m², pois observamos que os mais jovens possuem uma evolução mais rápida e os mais idosos uma evolução mais lenta. Poucos pacientes com KFRE <5% evoluem para falência renal.

Claro que não devemos utilizar essas informações isoladamente, mas como uma ferramenta adicional para melhorar nossa avaliação clínica.

Gostaríamos de saber a opinião de vocês. Quais critérios vocês utilizam para encaminhar o paciente para a confecção da FAV? Vocês têm utilizado a ferramenta KFRE na prática clínica?