¿Cuándo solicitar la creación de una FAV en el paciente con ERC conservadora?

Un desafío constante en el seguimiento de un paciente con ERC es **estimar el riesgo de evolución a ERC en diálisis y tomar una serie de medidas clínicas**.

Estimar el riesgo individual de un paciente para comenzar el programa de diálisis no es una tarea sencilla. No es infrecuente tener dudas sobre el mejor momento para referirlo para la creación de una fístula arteriovenosa (FAV).

Además, no es raro que algunos pacientes permanezcan años con la FAV confeccionada sin necesidad de uso, o que pacientes de edad avanzada evolucionen hacia el fallecimiento antes de iniciar la diálisis, pero con la FAV ya confeccionada.

Algunas directrices orientan acciones como:

- TFGe <30 ml/min/1,73m²: remitir al nefrólogo.

- TFGe <20 ml/min/1,73m²: considerar trasplante renal preemptivo.

- TFGe <15 ml/min/1,73m²: considerar acceso vascular definitivo.

Sin embargo, utilizar únicamente la TFGe para estimar el riesgo de necesidad de diálisis en meses/años puede no ser tan preciso. La ecuación de riesgo **Kidney Failure Risk Equation (KFRE - [enlace](https://kidneyfailurerisk.com/))** puede ser de gran ayuda en la consulta del nefrólogo. La KFRE estima el riesgo de fallo renal en el período de 2 y 5 años, utilizando solo información como la edad, el sexo, la TFGe y la relación albúmina/creatinina urinaria.

El **KDIGO** recomienda que los pacientes con un riesgo estimado de **≥10-20% en 01 año** deben tener un plan para el inicio de la diálisis y ser remitidos para la creación de un acceso vascular definitivo. El **KDOQI** recomienda iniciar este proceso cuando el riesgo de fallo renal sea **≥50% en 02 años**.

Recientemente se publicó en **AJKD** el artículo "Utility of the Kidney Failure Risk Equation and Estimated GFR for Estimating Time to Kidney Failure in Advanced CKD" ([**enlace**](https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0272-6386(23)00654-6)).

**Resumen del artículo**

Este estudio analizó datos del estudio multicéntrico CKD Outcomes and Practice Patterns Study (CKDopps) US cohort, realizado entre 2013 y 2021, que reclutó pacientes con TFGe <60 ml/min/1,73m² y los siguió hasta los siguientes resultados: fallo renal (diálisis/trasplante) o muerte.

Se estimó el riesgo utilizando la calculadora KFRE. Se evaluaron un total de 1.641 participantes, con una edad media de 69 años y una mediana de TFGe de 28 (20-37) ml/min/1,73m². Durante el período evaluado, 268 participantes evolucionaron hacia el fallo renal y 180 participantes fallecieron antes de evolucionar hacia el fallo renal, con una mediana de seguimiento de 19 (12-30) meses.

Entre los pacientes con KFRE ≥20%, el riesgo de fallo renal fue aproximadamente 3 veces más común que el riesgo de muerte (35% vs. 11%). Cuanto mayor era el valor de KFRE, mayor era el riesgo de fallo renal. Los pacientes con un riesgo KFRE ≥40% evolucionaron hacia el fallo renal en aproximadamente 18 (9-32) meses.

El artículo describió algunos ejemplos en los que utilizar únicamente una TFGe de 20 ml/min/1,73m² como criterio para estimar el tiempo de evolución hacia el fallo renal en meses varió significativamente según la edad >60 años (26 vs. 48 meses), raza negra (34 vs. 42 meses) y la presencia de diabetes (39 vs. 67 meses). Cuando se utilizó la calculadora KFRE ≥20%, la variabilidad se redujo sustancialmente.

## OPINIÓN DE NEFROUPDATES

Este fue un estudio multicéntrico que seleccionó pacientes con ERC avanzada y estimó el riesgo de evolución hacia el fallo renal utilizando la TFGe y la calculadora KFRE.

La calculadora KFRE demostró una mayor consistencia en predecir el tiempo de evolución hacia el fallo renal en comparación con la evaluación solo de TFGe >20 ml/min/1,73m².

Comprender la correspondencia entre el riesgo estimado por KFRE o TFGe y el tiempo de evolución hacia el fallo renal puede ser muy útil para la toma de decisiones clínicas del nefrólogo, ya que identificaremos a los pacientes con mayor riesgo de necesitar diálisis en 2 años.

Esta información nos ayuda a seleccionar mejor a los pacientes a los que debemos garantizar un acceso vascular definitivo antes de iniciar la hemodiálisis.

Según los datos del estudio, si se siguiera la recomendación de remitir al paciente para la creación de la FAV cuando tenga un riesgo **KFRE ≥50% en 2 años**, aproximadamente el 75% de los pacientes con estas características tendrían al menos 9 meses antes de comenzar la diálisis, y el 25% aún no estaría en diálisis en los próximos 2,6 años.

La información generada por KFRE puede ser especialmente útil para estimar el riesgo de progresión hacia el fallo renal en pacientes con TFGe ≥20 ml/min/1,73m², ya que observamos que los más jóvenes tienen una evolución más rápida y los más ancianos una evolución más lenta. Pocos pacientes con KFRE <5% evolucionan hacia el fallo renal.

Por supuesto, no debemos utilizar esta información de manera aislada, sino como una herramienta adicional para mejorar nuestra evaluación clínica.

Nos gustaría conocer su opinión. ¿Qué criterios utilizan para remitir al paciente para la creación de la FAV? ¿Han utilizado la herramienta KFRE en la práctica clínica?