Finerenona y la reducción de eventos cardiovasculares en la enfermedad renal diabética.
### PUNTOS CLAVE
- La enfermedad renal relacionada con la diabetes se asocia con una alta incidencia de eventos cardiovasculares.
- Finerenona es un medicamento antagonista selectivo de los receptores mineralocorticoides con beneficios renales y cardiovasculares.
- Los estudios FIGARO y FIDELIO ya han demostrado su beneficio renal y están respaldados por las directrices KDIGO con un nivel de evidencia 2A para pacientes con una tasa de filtración glomerular (TFG) > 25 ml/min/1,73m² y una relación albúmina/creatinina (RAC) >30 mg/g a pesar de un tratamiento optimizado.
- Este análisis secundario de FIDELITY muestra un beneficio cardiovascular para pacientes con una TFG > 60 ml/min/1,73m² y una RAC > 30 mg/g.
- De esta manera, junto con los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), la finerenona (Kerendia) también presenta beneficios renales y reduce los eventos cardiovasculares.
Todos sabemos que la enfermedad renal crónica (ERC) es un factor de riesgo importante para eventos cardiovasculares. Por lo tanto, la evaluación de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) y la albuminuria puede identificar a los pacientes con ERC que tienen un mayor riesgo de hospitalización y muerte.
¿Existe alguna forma de modificar este riesgo en pacientes con ERC? En pacientes con enfermedad renal causada por la diabetes, se investigó si el uso de finerenona puede reducir la incidencia de eventos cardiovasculares.
El estudio "Finerenona en la enfermedad renal crónica y la diabetes tipo 2" evaluó los datos de dos ensayos clínicos aleatorizados de fase 3 (FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD Trial) que analizaron el efecto del antagonista de los receptores mineralocorticoides finerenona como un modificador del riesgo cardiovascular.
Examinemos los detalles del estudio.
**Artigo**: Modifiability of Composite Cardiovascular Risk Associated With Chronic Kidney Disease in Type 2 Diabetes With Finerenone ([link](https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2806257))
**Revista**: JAMA, 14 de junio de 2023
**Metodología**
Se realizaron análisis de pacientes de los estudios FIGARO-DKD y FIDELIO-DKD, y ambos estudios demostraron protección cardiovascular cuando se comparó el uso de finerenona con el placebo.
La población estudiada consistía en individuos mayores de 18 años que tenían diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica, y que habían estado recibiendo la dosis máxima tolerada de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores del receptor de angiotensina (BRA) durante al menos 4 semanas.
Los pacientes con enfermedad renal crónica causada por diabetes tipo 2 se definieron de la siguiente manera:
- **FIDELIO**: Tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) entre 25-60 ml/min/1,73m² con albuminuria (RAC 30-300mg/g) y retinopatía diabética; o TFGe entre 25-75 ml/min/1,73m² y albuminuria (RAC 300-5000 mg/g).
- **FIGARO**: TFGe entre 25-90 ml/min/1,73m² con albuminuria (RAC 30-300mg/g); o TFGe >60 ml/min/1,73m² y albuminuria (RAC 300-5000mg/g).
Intervención 1:1 Finerenona (10-20 mg una vez al día) vs. Placebo
**El resultado cardiovascular compuesto evaluado en este estudio incluyó:** muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal y hospitalización por insuficiencia cardíaca.
**Resultados**
Se evaluaron 13,026 pacientes, con una mediana de edad de 64.8 años, con una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) promedio de 57.6 ml/min/1.73m² y una relación albúmina/creatinina (RAC) de 515mg/g. Del total, el 48.3% de los pacientes fueron clasificados como alto riesgo según las directrices KDIGO (evaluación de TFGe y RAC).
Durante un período de 3 años (2.3-3.8), la incidencia de eventos cardiovasculares fue mayor a medida que disminuía la TFGe y aumentaba la RAC.
Cuando se evaluaron los pacientes en el **grupo de placebo**, se observaron las siguientes tasas de eventos:
- TFGe > 90 y RAC < 300 mg/g: 2.38 eventos por cada 100 pacientes-año (IC 95%, 1.03-4.29).
- TFGe < 30 y RAC < 300 mg/g: 6.54 eventos por cada 100 pacientes-año (IC 95%, 4.19-9.40).
- TFGe > 90 y RAC > 300 mg/g: 3.78 eventos por cada 100 pacientes-año (IC 95%, 2.91-4.75).
- TFGe < 30 y RAC > 300 mg/g: 8.74 eventos por cada 100 pacientes-año (IC 95%, 6.78-10.93).
En el grupo tratado con Finerenona, se observó una asociación con una reducción del riesgo de eventos cardiovasculares en comparación con el placebo del 14% **(HR 0.86; IC 95%, 0.78-0.95; p=0.002). No se observaron diferencias significativas según las diferentes categorías de TFGe y RAC.**
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## OPINIÓN DE NEFROUPDATES
Los resultados de este subanálisis de FIDELITY sugieren una reducción del riesgo cardiovascular compuesto en los pacientes que recibieron finerenona, lo que indica una modificación del riesgo cardiovascular asociado con la enfermedad renal causada por la diabetes.
Un aspecto interesante de este estudio es la inclusión de una amplia gama de pacientes con DM2 y enfermedad renal causada por la diabetes, con tasas de filtración glomerular estimada (TFGe) entre 90-25 ml/min/1,73m² y relación albúmina/creatinina (RAC) de 30-5,000 mg/g.
Se observó una alta incidencia de eventos cardiovasculares incluso en pacientes con TFGe > 60 ml/min/1,73m² y albuminuria moderada a severa, y la tasa de eventos fue mayor a medida que el daño renal se volvía más grave.
A pesar de la recomendación conocida de realizar un seguimiento anual de TFGe y albuminuria en pacientes con DM2, sabemos que esta práctica no siempre se lleva a cabo de manera óptima. Ante la disponibilidad de otro medicamento que puede modificar el riesgo cardiovascular, debemos prestar más atención al seguimiento y al tratamiento adecuado.
**Resumiendo el tratamiento de la nefropatía diabética**: En un paciente con DM2 y RAC entre 30-300 mg/g, no debemos olvidar que el tratamiento de primera línea debe ser iniciar y aumentar la dosis de IECA/BRA. Si el paciente tiene RAC persistentemente > 200 mg/g, debemos **agregar los iSGLT2** al esquema de IECA/BRA, siempre que la TFGe sea > 20 ml/min/1,73m². Para un paciente con TFGe > 25 ml/min/1,73m² y RAC > 30 mg/g que ya esté recibiendo un tratamiento optimizado con IECA/BRA e iSGLT2, podemos considerar el uso de finerenona para obtener beneficios renales.
Lo nuevo que presenta este estudio es el beneficio cardiovascular independiente del beneficio renal. De esta manera, junto con los iSGLT2, la finerenona (**Kerendia**) ofrece beneficios renales y reduce los eventos cardiovasculares.
Nota: Declaramos que no tenemos ningún conflicto de intereses ni vínculos relacionados con los medicamentos mencionados.