Um homem de 30 anos, transplantado renal há 6 anos admitido na emergência devido quadro de confusão
mental há 1 semana, a causa de base da DRC era Nefropatia da IgA (NIgA), e o enxerto renal era de um doador falecido com 05 mismatchs. Estava em uso de prednisolona (5 mg/d), micofenolato de sódio (1080 mg/dia) e tacrolimus (FK) (nível mínimo de 6ng/ml nos últimos 6 meses). Desde o transplante, sua função do enxerto permaneceu estável com TFGe >60 ml/min/1,73 m².
Na admissão apresentava elevação da proteína C reativa (30 mg/L) e ressonância magnética cerebral (Figura 1)
exibindo múltiplas lesões na substância branca, levantando uma suspeita de infecção do sistema nervoso central. Depois de coletar sangue e amostras de líquido cefalorraquidiano para estudo microbiológico, tratamento empírico com ceftriaxona, ampicilina e aciclovir foi iniciado, sendo optado por suspensão do micofenolato de sódio e redução dos níveis de FK (alvo de 4–5 ng/ml).
No entanto, não foi evidenciado melhora clínica com cobertura antibiótica, e para afastar possibilidade de
outra doença infecciosa, autoimune ou neoplasia foi realizada biópsia cerebral (Figura 2). Foi evidenciado PCR positivo para Nocardia no tecido cerebral, estabelecido o diagnóstico e iniciado tratamento com Cotrimoxazol+imipenem e observado melhora clínica e radiológica.
No seguimento clínico, após 2 meses de redução da imunossupressão foram identificados anticorpos anti-HLA
específicos contra o doador (DAS), realizado biópsia renal sendo evidenciada recorrência da NIgA com crescentes e provável rejeição humoral ativa.
Tendo em vista a gravidade do quadro infeccioso prévio não foi tentando tratamento imunossupressor de
resgate, após 2 meses de terapia antimicrobiana intravenosa, o paciente recebeu alta em hemodiálise crônica.
Pontos para aprendizado:
A nocardiose é uma doença oportunista com mortalidade taxa de aproximadamente 20%, apesar de incomum ocorre geralmente no primeiro ano após o transplante.
Esse caso chama atenção para uma infecção grave na ausência de episódios anteriores de rejeição anteriores ou
infecção por citomegalovírus, que são fatores de risco bem conhecidos de infecções mais graves.
O cotrimoxazol é a terapia de primeira linha para o manejo da doença; no entanto, o tratamento pode ser
realizado com Sulfametoxazol + Trimetoprima. Neste caso, a rejeição humoral e recidiva da NIgA foram desencadeados pela redução do FK e suspensão do micofenolato
Apesar do prognóstico renal, com retorno para terapia dialítica, a insistência de manutenção de imunossupressão em casos de infecções graves pode comprometer a sobrevida do paciente. Um caso muito ilustrativo para quem trabalha com transplante renal.
