Pressão arterial e rim: o que muda na Diretriz Brasileira de Hipertensão 2025?
Doador vivo: quais critérios clínicos importam no aconselhamento pré-doação em mulheres com desejo de gestar?
Valkercyo Feitosa
História familiar na DRC: 10 dicas práticas para não perder o diagnóstico genético
Valkercyo Feitosa
Diuréticos na IRA: como iniciar e intensificar a dose de acordo com o KDIGO 2026!
Valkercyo Feitosa
DRC proteinúrica: qual o papel dos antagonistas da endotelina na prática clínica?
Luís Sette
10 Dicas da Transição da Nefrologia Pediátrica para Adultos Segundo o KDIGO
Luís Sette
Eritropoetina na DRC + câncer: risco real ou exagero?
Valkercyo Feitosa##### **Caso clínico**
Seu José, 58 anos, chega à consulta de nefrologia. Ele tem DRC estágio 4 (TFGe 25 mL/min/1,73m²), diabetes tipo 2, em uso de losartana, anlodipino e furosemida. No consultório, a pressão oscila em torno de 145x85 mmHg. Mas no MAPA, a média de 24h foi 137x82 mmHg.
**Ele olha para você e pergunta:**
“Doutor, qual deve ser a minha meta de pressão? Preciso trocar ou acrescentar algum remédio novo?”
Essa é a dúvida que a nova **Diretriz Brasileira de Hipertensão 2025** (**[link](https://abccardiol.org/wp-content/uploads/2025/09/2025-0624_Diretriz_Hipertensao_2025_port.x66747.pdf)**) procura esclarecer, especialmente para nós nefrologistas.
###### **O que mudou e o que reforçar na prática do nefrologista?**
Metas de pressão arterial na DRC
A grande mensagem é clara: precisamos ser mais agressivos no controle pressórico.
• Pacientes em tratamento conservador devem ter meta <130x80 mmHg.
• Em alguns casos selecionados – pacientes mais jovens, comorbidades controladas e medidas de PA confiáveis – pode-se mirar PAS <120 mmHg.
**• Na diálise, as metas variam:**
1. **Hemodiálise**: pré-diálise <140x90 e pós-diálise <130x80 mmHg.
2. **Hemodiafiltração**: <130x80 mmHg.
3. **Diálise peritoneal:** <140x90 mmHg.
**Pergunta que fica:** você já usa MAPA ou MRPA de rotina para guiar a conduta nos seus pacientes em diálise? A diretriz agora recomenda fortemente!
###### **Escolha dos antihipertensivos na DRC**
A hierarquia segue:
1. Primeira linha: IECA ou BRA (nunca juntos).
2. TFGe ≥30: usar tiazídicos ou tiazídicos-like, com preferência para a clortalidona (inclusive eficaz até TFGe 15–30, como mostrou o estudo CLICK).
3. TFGe <15-30: os tiazídicos perdem potência → aqui a recomendação é diurético de alça (furosemida).
4. Bloqueadores de canal de cálcio: ótima opção de segunda linha.
5. Betabloqueadores: entram se o paciente tiver DAC ou IC.
6. Antagonistas da aldosterona (espironolactona/eplerenona): podem ser usados, mas atenção ao risco maior de hipercalemia nos estágios avançados da DRC.
###### **Aqui entra a pergunta prática: quantos de seus pacientes em estágio 4 ou 5 você ainda mantém espironolactona?**
###### ** Hipertensão na diálise: foco em volume e escolha de fármacos**
Aqui a diretriz reforça: o controle do volume é a base do tratamento. Nenhum remédio substitui uma boa avaliação do peso seco.
Mas e quando o remédio é necessário?
* Diurético de alça se houver diurese residual.
* IECA/BRA: benefícios adicionais além da PA (regressão de HVE, menos fibrose peritoneal, redução de mortalidade CV).
* Betabloqueadores: destaque para o atenolol, com benefícios documentados na HD.
* Bloqueadores de canal de cálcio: úteis e seguros.
* ARM: podem ser usados, mas com cautela pelo risco de hipercalemia.
Quantas vezes você aumenta a medicação do paciente em HD sem reavaliar o peso seco?
###### **E a denervação renal?**
A diretriz de 2025 traz pela primeira vez a denervação renal como opção para pacientes com hipertensão resistente verdadeira (uso de ≥3 classes em doses máximas, incluindo diurético, sem controle pressórico).
• Evidências recentes mostram redução sustentada da PA em 24h após o procedimento.
• Pode ser considerada em pacientes bem selecionados, que já estejam em pleno tratamento clínico otimizado.
• Não é substituto dos fármacos, mas um aliado em casos refratários!
👉 Você já pensou em indicar denervação renal para algum dos seus pacientes mais difíceis?
###### **Novas drogas, novos aliados**
Essa talvez seja a maior novidade para nós, nefrologistas. A diretriz incorpora claramente os benefícios das drogas cardiorrenais:
• iSGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina): reduzem risco de progressão da DRC e eventos cardiovasculares, já indicados para TFGe acima de 20.
• Finerenona: um ARM não esteroide, com menos risco de hipercalemia e com desfechos cardiorrenais positivos em diabéticos com DRC.
• Agonistas de GLP-1 (como a semaglutida): começam a ganhar espaço, com evidências de benefício renal e cardiovascular em pacientes diabéticos.
**Drogas futuras:**
**Não parece que estamos entrando numa nova era do cuidado ao paciente renal hipertenso?**
Monitorização: papel do nefrologista
Com a chegada dessas novas drogas, nosso papel é ainda mais crítico:
• Monitorar função renal e potássio após iniciar ou intensificar bloqueadores do SRAA, ARM, iSGLT2 ou GLP-1.
• Usar MAPA ou MRPA sempre que possível para decisões terapêuticas – principalmente na diálise, onde a PA do consultório pode ser enganosa.
##### **Mensagem final do NefroAtual**
O recado da diretriz é direto: o controle da PA continua sendo a intervenção mais importante para reduzir risco cardiovascular e frear a progressão da DRC. Mas agora temos ferramentas novas e diretrizes mais ousadas:
• Metas mais agressivas (<130x80, e até <120 em casos selecionados).
• Uso racional de diuréticos: clortalidona até TFGe 15–30 e furosemida abaixo disso.
• Novas drogas cardiorrenais que devem ser incorporadas na rotina (iSGLT2, finerenona, GLP-1).
• Na diálise, reavaliar sempre o peso seco antes de escalar remédios.
• E para os casos refratários: a denervação renal entra no jogo.
###### **👉 E você, já está aplicando essas mudanças da diretriz na sua prática clínica? **