Pontos a considerar ao indicar diálise em pacientes com hemofilia

Pacientes com hemofilia estão vivendo mais e, com isso, as complicações renais tornam-se mais frequentes. Ao chegar na fase de terapia renal substitutiva, a pergunta central é: **qual método de diálise oferece o melhor equilíbrio entre segurança hemostática e eficácia clínica? Os artigos recentes ajudam a estruturar esse raciocínio**.

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## Por que a hemofilia muda a escolha da diálise?

A deficiência de fatores de coagulação, especialmente quando grave ou com histórico de sangramento espontâneo, torna qualquer procedimento invasivo um potencial desencadeador de hemorragia. Isso inclui:

* • punção vascular repetida,

* • heparinização sistêmica,

* • colocação de cateter venoso central,

* • inserção de cateter peritoneal.

Pacientes com deficiência de FVII podem apresentar quedas de hemoglobina sem causa aparente e que a manipulação invasiva deve ser minimizada sempre que possível.

Assim, escolher a modalidade dialítica passa a ser um exercício de reduzir intervenções, preservar segurança hemostática e individualizar a reposição de fator.

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## Pontos essenciais ao indicar TRS em pacientes com hemofilia

1) Avaliar risco hemostático de forma sistemática

* • Tipo de hemofilia (A, B, FVII).

* • Gravidade do déficit e presença de inibidores.

* • Histórico de sangramento, inclusive “quedas de Hb sem explicação”

* • Necessidade basal de reposição de fator.

Essa avaliação determina a tolerância do paciente a punções repetidas.

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2) Comparar modalidades dialíticas com foco em segurança

Hemodiálise (HD)

Vantagens

* • Eficiente, disponível amplamente.

* • Permite controle rápido do volume e eletrólitos.

* • Técnica conhecida pela maioria das equipes.

Desvantagens

* • Requer punção vascular repetida, aumentando risco de sangramento.

* • Se utilizar cateter venoso central: alto risco no procedimento de inserção e no manejo.

* • Heparinização sistêmica pode agravar sangramentos.

* • Em pacientes como os descritos na carta, com hemoglobina flutuante sem causa aparente, HD aumenta risco clínico.

📌 Conclusão prática: HD deve ser considerada quando há contraindicação a PD, necessidade urgente ou impossibilidade técnica de manejo domiciliar.

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Diálise Peritoneal (DP)

**Vantagens**

* • Evita punções repetidas, reduzindo significativamente o risco hemorrágico.

* • Geralmente exige reposição de fator apenas na colocação do cateter.

* • Baixa taxa de sangramento peritoneal.

* • Técnica domiciliar preserva o sistema vascular, importante em pacientes com risco hemostático elevado.

**Desvantagens**

• Necessita procedimento de inserção de cateter — porém, a escolha da técnica altera drasticamente o risco:

* o Técnica percutânea: menos invasiva, sem anestesia geral, sem intubação → preferida em hemofilia.

* o Técnica laparoscópica: útil em abdômen complexo, mas envolve anestesia geral, intubação e maior risco intraoperatório.

Essas diferenças são claramente discutidas no texto e sintetizadas na Tabela 1.

* • Risco de peritonite (não hemorrágica, mas relevante).

* • Requer habilidade do paciente ou cuidador para a técnica.

📌 Conclusão prática: DP é muitas vezes a modalidade mais segura, especialmente com cateter percutâneo.

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3) Perguntas que nós nefrologistas devemos responder antes de escolher HD ou DP

* • O paciente apresenta risco alto de sangramento?

* • Existe histórico de quedas inexplicadas da hemoglobina?

* • Há inibidores ou dificuldade de reposição de fator?

* • O paciente tem condições de realizar técnica domiciliar?

* • O abdômen é “favorável” para cateter percutâneo?

* • Precisa de ultrafiltração intensa ou correção rápida de distúrbios?

* • O procedimento de colocação de cateter será percutâneo ou laparoscópico?

Essas perguntas formam um roteiro clínico útil para decisão.

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## Conclusão

Pacientes com hemofilia exigem uma abordagem dialítica centrada na segurança hemostática.

A literatura recente destaca que:

* • HD implica maior risco devido às punções e heparina, devendo ser indicada com cautela.

* • DP, preferencialmente com cateter percutâneo, oferece risco muito menor de sangramento e costuma ser a melhor escolha para a maioria desses pacientes.

Em hemofilia, a escolha da TRS não é sobre eficiência dialítica — é sobre equilibrar risco de sangramento, logística e qualidade de vida. Ignorar esse raciocínio pode expor o paciente a complicações potencialmente graves.

> Referências científicas

> 📚 Murt A et al. Kidney International Reports. 2025. Management considerations for RRT in congenital FVII deficiency.

> 📚 Supplementary Data – Hemodialysis Technical Considerations. (documento técnico anexado)