Inibidores de SGLT2 na diálise: estamos prontos para atravessar essa fronteira?

Referência: Minutolo R, Ruotolo C, Conte G, Borrelli S. SGLT2 inhibitors in hemodialysis or peritoneal dialysis patients: rationale and state-of-the-art. Clinical Kidney Journal, 2025. **[Link](https://academic.oup.com/ckj/article/19/1/sfaf350/8323150)**

## **Essa tem sido uma dúvida frequente, vamos iniciar com um caso clínico…**

Homem de 62 anos, diabetes tipo 2 de longa data, cardiopatia isquêmica, em hemodiálise há 4 meses. Iniciou diálise com diurese residual de cerca de 400 mL/dia, segue hipertenso apesar de múltiplas drogas e teve duas internações recentes por descompensação de Insificiência cardíaca.

Na consulta, surge a pergunta inevitável:

👉 “Vale a pena manter ou até iniciar um inibidor de SGLT2 (iSGLT2) em um paciente já em diálise?”

👉 Existe benefício real ou estamos extrapolando demais a evidência?

É exatamente essa provocação que este artigo de revisão tenta organizar.

## **🧠 Por que sequer pensar em iSGLT2 em pacientes dialíticos?**

Se o efeito clássico dos iSGLT2 depende do túbulo proximal, faria sentido em quem quase não tem néfrons funcionantes?

O artigo é claro: os benefícios dos iSGLT2 não se resumem ao rim!

👉 Quais mecanismos poderiam justificar benefício mesmo em diálise?

* • Efeitos cardioprotetores diretos, independentes de glicose e TFGe

* • Melhora da função endotelial, com redução de estresse oxidativo

* • Modulação de canais iônicos cardíacos (Na⁺/H⁺ e Na⁺/Ca²⁺), com impacto eletrofisiológico

* • Redução de toxinas urêmicas via eixo intestino–rim–coração

* • Potencial preservação da função renal residual (FRR)

Ou seja: mesmo sem efeito tubular relevante, o coração e o endotélio continuam sendo alvos plausíveis.


## **🩸 E na hemodiálise: o que já sabemos de verdade?**

👉 Os iSGLT2 são removidos pela diálise?

Não. Estudos farmacocinéticos mostram que a dapagliflozina não é dialisável e não acumula de forma clinicamente relevante.

👉 Há sinais de benefício clínico?

Os dados ainda são limitados, mas consistentes em direção favorável:

• Pequenos estudos sugerem:

* o Melhora de parâmetros eletrofisiológicos (QRS mais curto, QT estável)

* o Redução de pressão arterial

* o Melhor controle volêmico

• Em pacientes em hemodiálise incremental, houve:

* o Preservação e até aumento da FRR

* o Menor necessidade de anti-hipertensivos

• Um grande estudo retrospectivo mostrou:

o Redução de ~50% em mortalidade e eventos cardiovasculares em usuários de iSGLT2 após início da diálise

👉 E segurança?

Até agora:

• Sem aumento significativo de cetoacidose

• Sem aumento relevante de infecções genitais ou urinárias

• Boa tolerabilidade geral

Mas atenção: evidência ainda observacional.

💧 E na diálise peritoneal: promessa ou frustração?

Aqui o cenário é mais incerto.

## **👉 Os iSGLT2 melhoram ultrafiltração ou protegem a membrana peritoneal?**

• Estudos observacionais sugerem:

* o Redução de pressão arterial

* o Possível aumento de ultrafiltração em alguns pacientes

• Porém, o único ensaio clínico randomizado cruzado:

* o Não mostrou diferença significativa na ultrafiltração

• Dados experimentais são conflitantes:

* o Alguns modelos sugerem redução de fibrose peritoneal

* o Outros indicam que o efeito depende mais de GLUT do que de SGLT2

👉 Mensagem prática:

Na DP, o racional biológico existe, mas a evidência clínica ainda é fraca e inconsistente…


## **⚠️ Então, devo usar iSGLT2 em pacientes dialíticos hoje?**

👉 O que o artigo recomenda, de forma honesta:

• Não é momento de uso rotineiro

• A indicação deve ser individualizada

• Pode fazer sentido em cenários muito específicos:

* o Transição DRC → diálise

* o Início recente de diálise

* o Presença de FRR

* o Alto risco cardiovascular

👉 E o futuro?

Ensaios em andamento (inclusive com participação brasileira) devem responder:

• Mortalidade

• Hospitalização por insuficiência cardíaca

• Remodelamento cardíaco

• Qualidade de vida

O estudo Renal Lifecycle é o mais aguardado. Mas temos vários outros:


## **🔚 Mensagem final do NefroAtual**

Os inibidores de SGLT2 desafiam nosso raciocínio clássico:

👉 mesmo quando o rim “não funciona”, o benefício pode persistir fora dele.

Hoje, o uso dos iSGLT2 na diálise ainda está na fronteira do conhecimento, não o padrão no cuidado. Mas ignorar completamente essa classe pode nos fazer perder uma oportunidade justamente no grupo de maior risco cardiovascular da nefrologia!

❓ Você já considerou manter ou discutir iSGLT2 em um paciente que acabou de iniciar diálise?

❓ Ou ainda acha que, ao entrar em TRS, essa classe perde totalmente o sentido clínico?