Um homem de 49 anos, em hemodiálise há seis anos devido à doença renal crônica, foi admitido com queixas de fraqueza persistente, perda de peso significativa (15 kg em seis meses), e episódios de tontura durante as sessões de hemodiálise. Durante o monitoramento, observou-se que sua pressão arterial caía para níveis entre 80/50 mmHg e 60/40 mmHg no início das sessões de hemodiálise, acompanhados por episódios de hipoglicemia (45-58 mg/dL).
Realizado investigação laboratorial que revelou cortisol matinal de 6,2 µg/dL, ACTH de 39 pg/mL, TSH 3,2 UI/dL e testosterona 0,044 ng/mL . Diante dos baixos níveis de cortisol foi realizado o teste de estímulo do ACTH, não sendo demonstrado uma resposta adequada, com cortisol máximo de 8,27 µg/dL. A ressonância magnética revelou sela túrcica parcialmente vazia,** confirmando o diagnóstico de insuficiência adrenal secundária.**
O paciente foi tratado com metilprednisolona (1 mg/kg) e, posteriormente, mantido com prednisolona (7,5 mg/dia) e testosterona. Após o início do tratamento, houve resolução dos episódios de hipotensão e hipoglicemia.
**Aprendizado**
A insuficiência adrenal pode ser classificada como primária, quando o problema está nas glândulas adrenais, ou secundária, quando decorre de uma disfunção hipofisária. Clinicamente, pode apresentar-se de forma gradual ou como uma crise desencadeada por fatores estressantes. A hipotensão intradialítica é uma complicação frequente na hemodiálise, geralmente atribuída a fatores como altas taxas de ultrafiltração ou alterações no peso seco estimado. No entanto, causas menos comuns, como a insuficiência adrenal secundária, podem ser negligenciadas no diagnóstico diferencial.
Este caso relata um paciente com doença renal crônica em hemodiálise rotineira que apresentou episódios de hipotensão intradialítica persistente e hipoglicemia recorrente, sinais que levaram ao diagnóstico de insuficiência adrenal secundária. A hipoglicemia, frequentemente associada à insuficiência adrenal secundária, deve ser considerada uma pista importante na avaliação diagnóstica desses pacientes!
A insuficiência adrenal secundária, caracterizada pela deficiência de ACTH, é uma condição rara em pacientes dialíticos, mas pode levar a complicações significativas, como hipotensão intradialítica. Essa condição pode ser agravada pelo tempo prolongado em hemodiálise, que pode impactar os níveis de cortisol. A identificação precoce e o tratamento adequado são cruciais para evitar eventos adversos graves e melhorar a eficácia do tratamento dialítico.
É importante lembrar que a insuficiência adrenal é uma causa rara de hipotensão em pacientes submetidos à hemodiálise. Antes de considerar esse diagnóstico, é fundamental investigar etiologias mais comuns, como excesso de ultrafiltração, redução rápida da osmolalidade plasmática, peso seco inadequado, neuropatia autonômica e diminuição da reserva cardíaca.
Este caso destaca a importância de considerar causas menos comuns, como a insuficiência adrenal, em pacientes com hipotensão intradialítica persistente. Para nefrologistas, a avaliação de cortisol e ACTH deve ser incluída no diagnóstico diferencial de hipotensão refratária em pacientes em hemodiálise, contribuindo para a personalização do manejo e redução da morbimortalidade.
Caso clínico publicado no Seminars in Dialysis ([Link aqui!](https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/sdi.13225))
Luís Sette