Hepatorrenal: o que o nefrologista precisa saber sobre o tratamento da síndrome hepatorrenal aguda

A síndrome hepatorrenal aguda (HRS-AKI) é uma forma grave de disfunção renal associada à insuficiência hepática, especialmente em pacientes com cirrose descompensada (icterícia, coagulopatia e encefalopatia). O manejo correto é determinante para o prognóstico e pode influenciar diretamente a elegibilidade para transplante hepático. Este post sintetiza os principais pontos do tratamento, com foco prático para o nefrologista.

Um ponto importante é evitar hipotensão nesses pacientes, para isso alguns pontos são importantes:

##### ⚠️ Medidas gerais em todos os pacientes

1-Buscar e tratar fatores precipitantes: identificar e tratar infecções (especialmente PBE), hemorragia digestiva, hipovolemia por diuréticos ou lactulose excessiva.

2-Evitar depleção volêmica:

* Suspender diuréticos (exceto se o paciente hipervolêmico, se tivermos dúvida da volemia, melhor suspender)

* Ajustar lactulose para evitar diarreia.

* Transfundir se houver perda sanguínea.

3-Suspensão de betabloqueadores: especialmente se houver hipotensão ou necessidade de vasoconstritores.

4-Evitar paracentese de grande volume, mesmo com reposição, para prevenir deslocamento volêmico. Preferir retirara de pequenos volumes para afastar o componente de síndrome compartimental.

#### Terapia medicamentosa: ponte para o transplante

Na maioria das vezes o tratamento definitivo é o transplante hepático. A terapia medicamentosa visa estabilizar o paciente até a realização do transplante.

1. Terlipressina (preferencial)

Indicação: primeira linha, se não houver contraindicações. Resposta clínica é esperada em 40% dos casos. O efeito ocorrer devido vasoconstricção mesentérica e gástrica, reduzindo o fluxo venoso hepático e aliviando a hipertensão porta. Além disso, a terlipressina aumenta a resistência arterial periférica, aumenta a pressão arterial médica e aumenta a perfusão renal.

Contraindicações absolutas: hipoxemia (SpO2 <90%), isquemia miocárdica, periférica e/ou mesentérica.

Consideramos contraindicações relativas quando paciente apresenta IRA e disfunção hepática muito grave (creatinina >5 mg/dL, bilirrubina >10 mg/dL e/ou ACLF grau 3), nestes casos devemos levar em considerar que tais pacientes têm baixa probabilidade de responder ao tratamento com terlipressina e elevado risco de efeitos colaterais como edema pulmonar.

Como prescreve o Acetato de terlipressina: Bolus: 1 mg IV 6/6h; aumentar para 2 mg se resposta parcial, isso é, uma redução de creatinina menor do que 30% em 48-72 horas de tratamento. Monitorar: sinais de isquemia, congestão pulmonar, falência respiratória.

2. Norepinefrina (em UTI)

Geralmente é utilizada como alternativa quando terlipressina não está disponível. Porém deve ser considerada primeira escolha quando estamos diante de um paciente mais grave, com elevado risco de hipóxia e com risco de edema pulmonar, já que a norepinefrina não causa vasoconstricção pulmonar.

Iniciar na dose de 0,5 a 3 mg/hora, ajustar infusão para elevar PAM >10 mmHg.

3. Midodrina + octreotide

Essa opção fica reservado para pacientes sem acesso à terlipressina e que estão fora da UTI e, portanto, não podem iniciar tratamento com norepinefrina; Poucos dados robustos de eficácia; inferior à terlipressina.

4. Albumina IV (adjunto obrigatório)

Devemos manter uma dose de 20 a 40 g/dia para os pacientes SEM evidencia de hipovolemia, dose pode ser ajustada conforme volemia. Suspender se houver evidencias de hipervolemia ou edema pulmonar.

##### Quanto tempo devemos manter a terapia?

Suspender tratamento se:

* Sem resposta após 3 dias (queda da Cr em pelo menos 0,3 mg/dl ou em 30%)

* Creatinina normalizou.

* Evento adverso grave.

* Início de diálise.

* Realização do transplante hepático.

* Terapia completou 14 dias.

E nos pacientes que não respondem à terapia?

* TRS apenas como ponte para transplante. Evitar uso em pacientes sem elegibilidade.

* TIPS não indicado. Pode piorar perfusão hepática e renal.

Como Prevenir?

* Monitorar função renal em uso de diuréticos.

* Evitar uso excessivo de lactulose.

* Infusão de albumina na paracentese de grande volume.

* Tratar precocemente a PBE e realizar profilaxia adequada.

##### 📊 Impacto prático para o nefrologista:

* O reconhecimento rápido e abordagem sistematizada da HRS-AKI impactam diretamente na elegibilidade e desfecho do transplante.

* A escolha do vasoconstritor é baseada na disponibilidade, perfil hemodinâmico e risco respiratório.

* A terapia com albumina e vigilância de volume são essenciais para o manejo seguro.