Cálculos de ácido úrico: foco na alcalinização urinária e abordagem prática

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Embora representem uma minoria entre os cálculos renais, os cálculos de ácido úrico têm alta taxa de recorrência, mas felizmente são bastante preveníveis com medidas específicas. A principal estratégia terapêutica envolve a alcalinização urinária, mas o sucesso do tratamento depende de reconhecer fatores de risco clínicos e metabólicos.
📚 **Referência**: Coe FL, et al. UpToDate. 2024 **[link]** 🔗
##### **🔬 Fisiopatologia resumida**
A formação de cálculos de ácido úrico está diretamente associada a dois fatores principais:
1. pH urinário persistentemente baixo
2. Concentração elevada de ácido úrico urinário.
**Motivos**:
📌 Em pH < 5,5, o ácido úrico torna-se insolúvel, favorecendo a precipitação.
📌 O principal defeito fisiológico é a redução na amoniogênese renal, comum em pacientes com resistência à insulina, como nos portadores de diabetes tipo 2 e síndrome metabólica.
📌 A baixa excreção de amônio reduz o tamponamento urinário e favorece acidificação.
📌 Outros fatores: baixo volume urinário, diarreia crônica, neoplasias mieloproliferativas, dieta rica em purinas.
##### **Fatores de risco clínico**
* Gota (até 40% têm cálculo antes da artrite)
* Diabetes tipo 2
* Síndrome metabólica
* Doença intestinal com diarreia crônica ou colectomia
* Obesidade
* Climas quentes e áridos (baixo volume urinário)
* Uso de medicamentos uricosúricos (em fases iniciais)
###### **✅ Diagnóstico: o que investigar?**
* História clínica com episódios prévios de cólica renal
* Presença de 'areia' ou 'grânulos' na urina
* TC sem contraste: padrão ouro para diagnóstico
* Análise do cálculo quando disponível
* Urina de 24h: geralmente pH < 5,5 e uricemia urinária nem sempre elevada
* Supersaturação urinária de ácido úrico pode ser calculada
##### **💊 Tratamento: pilares da abordagem**
1. Alcalinização urinária
2. Hidratação adequada
3. Controle da hiperuricosúria quando presente
4. Correção dos fatores de base (ex: diarreia, resistência insulínica)
###### **💉 Alcalinização urinária (pilar principal)**
- Objetivo: manter pH urinário entre 6,5 e 7
- Drogas mais usadas:
* Citrato de potássio 20–40 mEq 2x/dia
* Bicarbonato de potássio (quando citrato indisponível)
* Bicarbonato de sódio em pacientes que não toleram potássio (com cautela)
##### **Dicas importantes**
* Evitar pH > 7 para prevenir cálculos de fosfato de cálcio
* Monitorização com fita de pH urinário (3x ao dia na 1ª semana, depois 1–2x/semana)
* Ajustar a dose conforme resposta
##### **Como monitorar o tratamento?**
* Recomende ao paciente o uso de fitas de pH urinário (pH paper com incrementos de 0,5)
* Medir o pH urinário em diferentes momentos do dia, durante pelo menos 1 semana após iniciar o tratamento
* Ajustar a dose do citrato/bicarbonato conforme os valores obtidos
* Após atingir o alvo, manter monitoramento 1-2 vezes por semana inicialmente, podendo espaçar
* Idealmente, associar a coleta de urina de 24h para avaliar volume urinário e supersaturação de ácido úrico
**💧 Hidratação**
* Instruir paciente a atingir volume urinário ≥ 2L por dia
* Incentivar água como principal fonte
* Monitorar com urina de 24h, se possível
**Xantinoxidase-inibidores: quando usar?**
* Indicados se há recorrência apesar da alcalinização e hidratação adequada
* Alopurinol ou febuxostate podem ser usados mesmo com excreção urinária normal
* Em pacientes com gota ativa, uso é preferencial independentemente da recorrência
* Evitar uricosúricos como monoterapia (ineficazes a longo prazo e podem piorar cálculos)
###### 📖** Considerações finais**
* A nefrolitíase por ácido úrico é uma condição tratável e altamente prevenível.
* A alcalinização urinária é o tratamento de escolha, mas deve vir acompanhada de hidratação, ajuste dietético e, quando indicado, redução da produção de ácido úrico. O sucesso depende da adesão do paciente e do monitoramento clínico laboratorial. Uma abordagem individualizada pode evitar procedimentos invasivos e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.