Cálculos de ácido úrico: foco na alcalinização urinária e abordagem prática

Embora representem uma minoria entre os cálculos renais, os cálculos de ácido úrico têm alta taxa de recorrência, mas felizmente são bastante preveníveis com medidas específicas. A principal estratégia terapêutica envolve a alcalinização urinária, mas o sucesso do tratamento depende de reconhecer fatores de risco clínicos e metabólicos.

📚 **Referência**: Coe FL, et al. UpToDate. 2024 **[link]** 🔗

##### **🔬 Fisiopatologia resumida**

A formação de cálculos de ácido úrico está diretamente associada a dois fatores principais:

1. pH urinário persistentemente baixo

2. Concentração elevada de ácido úrico urinário.

**Motivos**:

📌 Em pH < 5,5, o ácido úrico torna-se insolúvel, favorecendo a precipitação.

📌 O principal defeito fisiológico é a redução na amoniogênese renal, comum em pacientes com resistência à insulina, como nos portadores de diabetes tipo 2 e síndrome metabólica.

📌 A baixa excreção de amônio reduz o tamponamento urinário e favorece acidificação.

📌 Outros fatores: baixo volume urinário, diarreia crônica, neoplasias mieloproliferativas, dieta rica em purinas.

##### **Fatores de risco clínico**

* Gota (até 40% têm cálculo antes da artrite)

* Diabetes tipo 2

* Síndrome metabólica

* Doença intestinal com diarreia crônica ou colectomia

* Obesidade

* Climas quentes e áridos (baixo volume urinário)

* Uso de medicamentos uricosúricos (em fases iniciais)

###### **✅ Diagnóstico: o que investigar?**

* História clínica com episódios prévios de cólica renal

* Presença de 'areia' ou 'grânulos' na urina

* TC sem contraste: padrão ouro para diagnóstico

* Análise do cálculo quando disponível

* Urina de 24h: geralmente pH < 5,5 e uricemia urinária nem sempre elevada

* Supersaturação urinária de ácido úrico pode ser calculada

##### **💊 Tratamento: pilares da abordagem**

1. Alcalinização urinária

2. Hidratação adequada

3. Controle da hiperuricosúria quando presente

4. Correção dos fatores de base (ex: diarreia, resistência insulínica)

###### **💉 Alcalinização urinária (pilar principal)**

- Objetivo: manter pH urinário entre 6,5 e 7

- Drogas mais usadas:

* Citrato de potássio 20–40 mEq 2x/dia

* Bicarbonato de potássio (quando citrato indisponível)

* Bicarbonato de sódio em pacientes que não toleram potássio (com cautela)

##### **Dicas importantes**

* Evitar pH > 7 para prevenir cálculos de fosfato de cálcio

* Monitorização com fita de pH urinário (3x ao dia na 1ª semana, depois 1–2x/semana)

* Ajustar a dose conforme resposta

##### **Como monitorar o tratamento?**

* Recomende ao paciente o uso de fitas de pH urinário (pH paper com incrementos de 0,5)

* Medir o pH urinário em diferentes momentos do dia, durante pelo menos 1 semana após iniciar o tratamento

* Ajustar a dose do citrato/bicarbonato conforme os valores obtidos

* Após atingir o alvo, manter monitoramento 1-2 vezes por semana inicialmente, podendo espaçar

* Idealmente, associar a coleta de urina de 24h para avaliar volume urinário e supersaturação de ácido úrico

**💧 Hidratação**

* Instruir paciente a atingir volume urinário ≥ 2L por dia

* Incentivar água como principal fonte

* Monitorar com urina de 24h, se possível

**Xantinoxidase-inibidores: quando usar?**

* Indicados se há recorrência apesar da alcalinização e hidratação adequada

* Alopurinol ou febuxostate podem ser usados mesmo com excreção urinária normal

* Em pacientes com gota ativa, uso é preferencial independentemente da recorrência

* Evitar uricosúricos como monoterapia (ineficazes a longo prazo e podem piorar cálculos)

###### 📖** Considerações finais**

* A nefrolitíase por ácido úrico é uma condição tratável e altamente prevenível.

* A alcalinização urinária é o tratamento de escolha, mas deve vir acompanhada de hidratação, ajuste dietético e, quando indicado, redução da produção de ácido úrico. O sucesso depende da adesão do paciente e do monitoramento clínico laboratorial. Uma abordagem individualizada pode evitar procedimentos invasivos e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.