Anemia na DRC após o ferro: quando iniciar eritropoetina, onde cabem os HIF-PHIs e quando transfundir

> 📄 Referência: Babitt JL et al. Executive Summary of the KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for the Management of Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney International, 2026. **[Link](https://kdigo.org/wp-content/uploads/2026/01/KDIGO-2026-Anemia-in-CKD-Guideline-Executive-Summary.pdf)**

## **Você está conduzindo um paciente com anemia, já corrigiu a deficiência de ferro…**

A saturação de transferrina saiu de 18% para 28%.

Ferritina estabilizou.

Mesmo assim, a Hb segue em 9,2–9,5 g/dL.

É aqui que a conversa muda no ambulatório.

**A pergunta deixa de ser “é ferro?”**

**E passa a ser: quando o benefício do AEE supera o risco?**

***

O KDIGO 2026 é explícito em algo que nem sempre praticamos com a mesma clareza.

AEE não é tratamento obrigatório da anemia da DRC.

É uma ferramenta para objetivos específicos:

* • Reduzir transfusão

* • Melhorar sintomas atribuíveis à anemia

Não há evidência de que AEE:

* • Reduza eventos cardiovasculares

* • Retarde progressão da DRC

* • Melhore sobrevida

Isso muda completamente a lógica de “normalizar Hb”.

O primeiro ponto técnico importante é quando iniciar AEE.

Em hemodiálise, o KDIGO sugere que:

1-Hb ≤9–10 g/dL é um limiar razoável para iniciar AEE

2-A decisão deve considerar:

* o Sintomas

* o Risco trombótico

* o Histórico de AVC

* o Frequência de transfusão prévia

***

## Na prática:

Paciente com alto risco cardiovascular pode tolerar Hb mais baixa antes de iniciar AEE.

Em DRC não dialítica, a diretriz é ainda mais cautelosa.

Para a maioria dos pacientes:

• Considerar AEE quando Hb estiver entre 8,5–10 g/dL

Mas isso não é automático.

O KDIGO enfatiza individualização baseada em:

* • Sintomas claramente atribuíveis à anemia

* • Risco de transfusão

* • Doença cardiovascular ou tromboembólica

* • História de malignidade

Aqui, tratar número isolado é erro comum!

Um ponto crítico para o especialista: alvo de hemoglobina.

***

## O KDIGO 2026 reafirma algo bem estabelecido:

não perseguir Hb “normal”.

Para adultos em uso de AEE:

* • Alvo recomendado: Hb ≤11,5 g/dL

* • Faixa típica: 10–11,5 g/dL

Acima disso, o risco começa a superar o benefício.

**Na prática:**

* • Hipertensão

* • AVC

* • Trombose de acesso

* • Eventos cardiovasculares

Tudo isso aumenta com Hb mais alta induzida por AEE.

Outro detalhe técnico relevante: velocidade de correção!

**O guideline recomenda:**

* • Evitar aumento de Hb >1 g/dL em 2 semanas

* • **Se isso ocorrer, reduzir dose do AEE em 25–50%**

## Aqui está um erro frequente:

👉 insistir na dose apesar da subida rápida, “aproveitando a resposta”.

Isso aumenta risco sem ganho clínico sustentado, entendido?

Agora entramos no tema mais novo — e mais controverso.

## Onde entram os HIF-PHIs no KDIGO 2026?

O guideline é conservador, e deliberadamente.

Apesar de eficácia semelhante ao AEE para elevar Hb, o KDIGO:

* • Prefere AEE como primeira linha

* • Valoriza a longa experiência clínica com AEE

* • Reconhece incertezas de segurança cardiovascular com HIF-PHIs

Isso é especialmente relevante fora da diálise.

## Segundo o KDIGO, há dois cenários principais onde HIF-PHI pode ser considerado:

1. • Hiporresponsividade ou intolerância ao AEE

2. • Situações em que AEE parenteral é impraticável

* – Falta de acesso

* – Preferência por terapia oral

* – Logística de refrigeração

Mesmo nesses casos, o guideline exige discussão explícita de risco-benefício.

O KDIGO alerta para populações onde o uso de HIF-PHI merece extrema cautela:

* • Doença cardiovascular recente

* • Eventos trombóticos prévios

* • Doença policística renal

* • Retinopatia proliferativa

* • Hipertensão pulmonar

* • Gravidez

E faz uma recomendação clara:

Não combinar AEE com HIF-PHI.

## **Transfusão, todos preferem evitar, mas precisamos saber que:**

O KDIGO reforça uma estratégia restritiva, especialmente em pacientes candidatos a transplante.

**Transfusão deve ser considerada quando**:

* • Anemia aguda com instabilidade hemodinâmica

* • Sangramento ativo

* • Isquemia miocárdica

* • Cirurgia iminente com perda esperada significativa

**Em anemia crônica**:

sintomas e contexto clínico importam mais que um número fixo de Hb.

Quando Hb entra na decisão, o KDIGO sugere:

* • Hb <7 g/dL em pacientes estáveis

* • Hb <7,5 g/dL em cirurgia cardíaca

* • Hb <8 g/dL em cirurgia ortopédica ou doença cardiovascular significativa

Sempre ponderando risco de aloimunização, especialmente em candidatos a transplante.

** **

**Mensagem central desta parte:**

AEE e HIF-PHI tratam sintomas e evitam transfusão — não mudam desfechos cardiovasculares; Hb alvo é limite de segurança, não objetivo de normalização.

## **Mensagem final do NefroUpdates:**

O KDIGO 2026 consolida uma mudança de postura madura.

Primeiro, tratar ferro de forma ativa.

Depois, usar AEE com parcimônia, mirando segurança.

Reservar HIF-PHI para cenários bem selecionados.

E lembrar que transfusão continua sendo exceção — não estratégia.

No fim, a boa prática não é subir a hemoglobina.

É reduzir risco enquanto controla sintomas!