¿Cuál es el objetivo de presión en el Síndrome Hepatorrenal?

### PUNTOS CLAVE

- Los pacientes diagnosticados con el Síndrome Hepatorrenal tipo 1 deben ser tratados rápidamente, dado el desenlace renal desfavorable en un corto período de tiempo.

- El aumento de la presión arterial media (PAM) en SHR tipo 1 se asocia con una mejora en la función renal, independientemente del MELD o la PAM basal.

- En este estudio retrospectivo, los pacientes con SHR tipo 1 que experimentaron un aumento en la PAM > 15 mmHg con vasoconstrictores mostraron una mayor reducción en los niveles de creatinina en comparación con los pacientes con un aumento menor en la PAM.

- Se observó que la noradrenalina proporcionó un mejor resultado renal en comparación con la combinación de midodrina y octreótido.

### ¿QUÉ IMPORTANCIA TIENE ESTE ESTUDIO?

En pacientes con cirrosis que desarrollan el síndrome hepatorrenal (SHR) tipo 1, la reducción de la presión arterial media (PAM) se asocia con peores resultados renales.

La respuesta terapéutica a los vasoconstrictores se relaciona directamente con el aumento de la PAM y la mejora de la función renal. Las opciones disponibles son **la terlipresina**, **la noradrenalina** y la combinación de **midodrina y octreótido**.

En un paciente que desarrolla SHR tipo 1, ¡deberíamos comenzar con vasoconstrictores lo antes posible! Esta medida ha demostrado reducir la progresión a un SHR más grave y la necesidad de diálisis.

Sin embargo, queda la pregunta: ¿cuál debería ser el objetivo de aumento de la PAM para obtener un mejor beneficio renal? ¿Aumentar la PAM en >5, >10 o >15 mmHg?

Todavía no tenemos esa respuesta, pero este artículo sin duda arroja algo de luz sobre cómo tomar decisiones que son tan comunes en la práctica diaria.

## RESUMEN DEL ESTUDIO

**Artículo:** Respuesta a la Terapia Vasoconstrictora en el Síndrome Hepatorrenal Tipo 1 ([enlace](https://journals.lww.com/kidney360/Abstract/9900/Responsiveness_to_Vasoconstrictor_Therapy_in.108.aspx))

**Revista:** Kidney 360, publicado el 10 de enero de 2023

Este fue un estudio retrospectivo estadounidense que analizó los registros médicos de dos cohortes, el _Medical University of South Carolina Hospital_ (2008-2013) y el _Ochsner Medical Center_ (2018-2021), y que evaluó a pacientes con cirrosis que requirieron tratamiento con vasoconstrictores para tratar el SHR tipo 1.

**Se incluyeron:** 1) pacientes adultos, 2) con diagnóstico de cirrosis, 3) que cumplieron con los criterios de la IRA-KDIGO (con Cr >1,5 mg/dl), 4) que cumplieron con los criterios para el SHR tipo 1, 5) que recibieron vasoconstrictores (noradrenalina o midodrina y octreótido) durante más de 24 horas y 6) que mostraron un aumento de la PAM de ≥5 mmHg con el tratamiento.

**Se excluyeron:** pacientes que recibieron vasopresores para tratar el choque, pacientes que habían sido dializados antes del tratamiento del SHR tipo 1, pacientes después de un trasplante de hígado o riñón o con diagnóstico previo de enfermedad renal crónica (ERC).

**Resultado primario evaluado:** la relación entre el aumento de la PAM logrado en las primeras 48-72 horas y el cambio en la creatinina (inicial vs. final) después del tratamiento con vasoconstrictores. Se evaluó el _endpoint_ de reducción de Cr >30%, evaluado después de 0-14 días al finalizar el tratamiento.

Se evaluaron un total de 77 pacientes, 28 fueron tratados con midodrina y octreótido, y 49 con noradrenalina.

**Características de los pacientes:** Mediana de edad de 52 años, la mayoría eran hombres (60%) y de raza blanca (88%), con un 48% de pacientes con cirrosis de etiología alcohólica. Medianas de **Cr 3,8 mg/dl** y **PAM 70 mmHg**, MELD 32 e INR 1,9. La duración del tratamiento con vasoconstrictores tuvo una mediana de 4 días (3-5). **Es interesante destacar que el 92% de los pacientes tratados con noradrenalina habían sido tratados previamente con midodrina y octreótido**. Del total de pacientes evaluados, el 21% falleció y el 30% requirió diálisis.

Se observó una relación de mayor reducción en los niveles de creatinina en pacientes que experimentaron un mayor aumento de la PAM (5-9, 10-14 y ≥ 15 mmHg), con significación estadística (p<0,0001). También se observó una asociación con la reducción de Cr en valores absolutos y relativos (ver figura).


Se observó una tendencia a una mayor reducción de Cr con valores absolutos de PAM: 65-74, 75-84 y ≥85 mmHg (p=0,052).

El resultado primario se observó en un **32,4%** de los pacientes, en un **43%** de los que recibieron noradrenalina y en solo un **14%** de los tratados con midodrina y octreótido.

Los factores que se asociaron con un mejor resultado fueron: **aumento de la PAM en las primeras 24-48 horas** [OR= 4,5 (IC 95%, 1,35-14,4), p=0,014] y **tratamiento con noradrenalina** [OR=1,15 (IC 95%, 1,01-1,29), p=0,025].

## OPINIÓN NEFROATUAL

Este estudio demuestra la posibilidad de un mayor beneficio renal en pacientes con SHR tipo 1 tratados con vasoconstrictores que lograron un mayor aumento de la PAM.

Sabemos que elevar la PAM en SHR tipo 1 es beneficioso, pero no sabemos cuánto aumento de la PAM es necesario. En este estudio, un aumento de la PAM ≥ 15 mmHg parece proporcionar un mayor

beneficio que un aumento menor de 5-10 mmHg. El aumento de la PAM puede tener efectos secundarios (edema agudo de pulmón y taquicardia), por lo que se necesitarán estudios prospectivos y aleatorizados para establecer un objetivo de PAM más agresivo.

Actualmente, en la práctica clínica, ajustamos los vasoconstrictores para lograr una PAM de ~80-85 mmHg, pero según este estudio, este **no necesariamente es un buen objetivo para prevenir el daño renal**. Esto se debe a que los valores basales de PAM pueden variar entre los pacientes; por ejemplo, un paciente con SHR tipo 1 y una PAM de 72 mmHg requeriría un aumento de 13 mmHg para alcanzar 85 mmHg, mientras que un paciente con PAM de 78 mmHg solo necesitaría 7 mmHg.

Otra información importante de este estudio es la **superioridad de la noradrenalina en comparación con la combinación de midodrina y octreótido**. En la práctica, utilizamos noradrenalina o terlipresina, ya que tienen una eficacia comparable.