Ligadura de FAV en trasplantados renales, ¿cuándo debemos indicar?
### PUNTOS CLAVE
- A pesar de los numerosos beneficios para los pacientes en hemodiálisis, la FAV para hemodiálisis es un factor de riesgo conocido de remodelación cardíaca en los trasplantados renales.
- Hay estudios aleatorizados que han demostrado una reducción de la remodelación cardíaca después de la ligadura profiláctica de la FAV después del trasplante renal.
- Debemos prestar atención a los cambios clínicos (insuficiencia cardíaca/hipertensión pulmonar), ecocardiográficos y al flujo de la FAV (> 1500 ml/min) para evaluar la ligadura de la FAV en pacientes con un injerto renal que tengan una función renal estable.
- Si un paciente trasplantado renal tiene una función estable y un alto riesgo de disfunción cardíaca, debemos evaluar el riesgo-beneficio y considerar la ligadura de la FAV.
- A pesar de ser una decisión difícil, debemos evaluar constantemente estrategias para reducir el riesgo cardiovascular en esta población.
**Artículo de revisión** **Optimizing Arteriovenous Fistula Care in Kidney Transplant Recipients: A Complex Task publicado en CJASN (publicado el 3 de mayo de 2023)**
La fístula arteriovenosa (FAV) es el acceso preferido para la hemodiálisis debido a su superioridad en términos de duración, menores tasas de infección y mortalidad en comparación con los injertos y catéteres venosos centrales. Por lo tanto, los nefrólogos deben llevar a cabo todos los cuidados de evaluación e intervención para preservar la permeabilidad de una FAV.
Sin embargo, en los trasplantados renales existen evidencias de que la FAV se asocia con la remodelación cardíaca y un aumento del riesgo de insuficiencia cardíaca (aproximadamente un 18% en 3 años). Dado que las enfermedades cardiovasculares son una causa importante de muerte en los trasplantados renales, se deben realizar esfuerzos para evaluar a los pacientes en los que debemos considerar la ligadura de la FAV con el fin de mejorar el pronóstico cardiovascular.
**Impacto de la FAV en la remodelación cardíaca**
La remodelación cardíaca parece ser consecuencia de la reducción de la presión arterial media y la hipoperfusión tisular con la hiperactivación del sistema simpático y el sistema renina-angiotensina-aldosterona. También se produce un aumento del retorno venoso con hipertensión pulmonar, hipertrofia cardíaca y reducción de la fracción de eyección con el tiempo.
La presencia de una FAV preemptiva en la ERC avanzada se asocia con un importante factor de riesgo para la insuficiencia cardíaca. Se ha observado un aumento en la masa del ventrículo izquierdo (~13%) y un aumento del gasto cardíaco (~25%) seis meses después de la creación de una FAV. Debido a numerosos factores de confusión, no podemos observar esto en los pacientes en diálisis.
¿Puede la ligadura de la FAV reducir el riesgo de remodelación cardíaca después del trasplante?
Estudios aleatorizados y controlados sugieren que la ligadura de una FAV después del trasplante puede revertir la remodelación cardíaca. Rao et al ([enlace](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038505?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed)) aleatorizaron a 64 pacientes con una función renal estable después de 12 meses de trasplante renal y mostraron una reducción de la masa del ventrículo izquierdo en 22,1 g (p <0,001) y un índice de masa del ventrículo izquierdo en 11,8 g (p <0,001), así como una mejora en el volumen atrial, el NT-proBNP y el volumen sisto-diastólico.
En otro estudio, Hetz et al ([enlace](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7592949/)) aleatorizaron a 28 pacientes con una FAV con un flujo > 1500 ml/min y llevaron a cabo la ligadura profiláctica de la FAV (inmediatamente después del trasplante renal) para evaluar si esta estrategia reduciría el riesgo de insuficiencia cardíaca _de novo_. Se observó una tasa de insuficiencia cardíaca atribuida a la FAV de alto flujo en 5 de 13 pacientes (38,5%) y ninguno en el grupo de control en 24 meses de seguimiento.
Aquí tienes la traducción al español del texto:
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**Estratificación de riesgos**
Debemos prestar atención para estratificar qué pacientes trasplantados renales tienen un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca utilizando información del **ecocardiograma y el ultrasonido Doppler de la FAV**.
La información del ecocardiograma, como la tensión global longitudinal (TGL), permite detectar de manera temprana la disfunción sistólica, incluso si la fracción de eyección (%FE) es normal; este es uno de los primeros parámetros afectados.
Al evaluar el flujo sanguíneo a través de la fístula, varios estudios han demostrado que un flujo >1500 ml/min es un factor de riesgo importante para la disfunción cardíaca.
Se puede calcular una relación entre el flujo de la fístula (Qa) y el gasto cardíaco (CO); un Qa/CO >33% indica un alto riesgo de disfunción cardíaca.
**Recomendación sobre cómo manejar la FAV en trasplantados renales**
Lo más importante será evaluar si el injerto renal está estable y si la ligadura de la FAV podría proporcionar un beneficio cardiovascular, por lo tanto, debemos estar atentos a signos de **insuficiencia cardíaca** y **hipertensión pulmonar**.
Se recomienda realizar un ultrasonido Doppler de la FAV y un ecocardiograma después de 6-12 meses del trasplante renal para evaluar la ligadura profiláctica de la FAV.
Deberá llevarse a cabo una evaluación multidisciplinaria (nefrólogo, cardiólogo y cirujano) para establecer el riesgo-beneficio: riesgo cardiovascular, expectativa del injerto e historial vascular.
El riesgo-beneficio mayor debe establecerse con la siguiente información (**ver el flujo del artículo a continuación**):
**1-¿La función del injerto renal está estable?**
- Tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) > 30 ml/min/1,73m²
- Sin disminución > 10 ml/min en 6 meses
**2-¿Existen consecuencias cardiovasculares importantes?**
- Insuficiencia cardíaca persistente durante >3 meses después del trasplante
- Flujo de la FAV > 1500 ml/min
- Qa/CO > 33%
- Ecocardiograma con disfunción miocárdica e hipertensión pulmonar
**3-¿Existen complicaciones relacionadas con la FAV?**
- Robo de flujo
- Aneurismas
- Infecciones
## OPINIÓN NEFROACTUAL
Sin duda, la decisión de ligar una FAV en un paciente trasplantado asintomático de manera profiláctica no es tan simple, pero debemos estar atentos, especialmente debido a los posibles efectos perjudiciales en el corazón de un paciente con una función renal estable y una FAV de alto flujo (> 1500 ml/min). No sirve de nada tener un injerto y una FAV funcionando en un paciente con hospitalizaciones frecuentes o fallecimiento por insuficiencia cardíaca.
La decisión más importante será evaluar la función del injerto renal y la estimación de la supervivencia del injerto renal; existen puntuaciones que pueden ayudarnos en esto.
En casos en los que el paciente presente signos persistentes de insuficiencia cardíaca y alteraciones cardíacas significativas o complicaciones de la FAV, como aneurismas o robo de flujo, la decisión será mucho más sencilla.
En casos en los que el paciente esté asintomático, con una función renal estable y con alteraciones ecocardiográficas que sugieran un alto riesgo de disfunción cardíaca, debemos prestar más atención y evaluar cada caso individualmente.