Control Intensivo de la Presión Arterial y el Riesgo de Resultados Adversos en la ERC

### PUNTOS CLAVE

- El control de la presión arterial en la enfermedad renal crónica avanzada es un desafío para cualquier nefrólogo.

- La mayoría de los estudios excluyen a la población con enfermedad renal crónica, por lo que tenemos poca evidencia sobre el objetivo ideal de presión arterial para pacientes en estadios G4 y G5.

- Este metaanálisis mostró que, al evaluar como resultado el inicio de la terapia renal sustitutiva antes de la muerte, los pacientes con un control más agresivo de la presión arterial, con una presión arterial sistólica (PAS) de < 120 mmHg o una PAS de 120–140 mmHg, presentaron menos eventos renales, con una reducción del 20% en el grupo de ERC G4 y G5.

- Este estudio sugiere que el control más intensivo de la PA puede ser seguro y beneficioso en pacientes con ERC en estadios G4 y G5, siempre teniendo en cuenta la individualización para cada paciente.

- En nuestra opinión, estamos satisfechos cuando logramos una PA por debajo de 130 x 80 mmHg, ya que este nivel proporciona beneficios clínicos con bajo riesgo de eventos adversos.

**Artículo**: Control intensivo de la presión arterial en pacientes con ERC y riesgo de resultados adversos ([enlace](https://journals.lww.com/jasn/Abstract/2023/03000/Intensive_BP_Control_in_Patients_with_CKD_and_Risk.8.aspx))

**Revista**: JASN, publicado el 1 de marzo de 2023

Las directrices KDIGO para la hipertensión en la enfermedad renal crónica, publicadas en marzo de 2021 por KDIGO ([enlace](https://kdigo.org/guidelines/blood-pressure-in-ckd/)), recomendaron que la presión arterial sistólica (PAS) en pacientes hipertensos con ERC se mantuviera por debajo de 120 mmHg. Sin embargo, esta recomendación tiene un nivel de evidencia 2B y se basó en un análisis secundario de un solo estudio aleatorizado y controlado, el estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial).

En el mismo documento, los autores de KDIGO señalan que "Para personas con una TFGe más baja, hay menos certeza sobre el beneficio de un objetivo de PA más bajo y un riesgo potencial de daño, en comparación con personas con una TFGe más alta".

Entonces, en última instancia, ¿cuál debería ser el objetivo de presión arterial (PA) en pacientes con ERC en estadios G4 y G5? No considerando la progresión de la enfermedad (ya que sabemos que reducir la presión arterial sistólica (PAS) a niveles por debajo de 120 mmHg no reduce la velocidad de progresión de la ERC), sino en relación con el inicio de la diálisis y la muerte. ¿Hay realmente beneficios en reducir la PAS a niveles por debajo de 120 mmHg, incluso sabiendo que teóricamente existe un mayor riesgo de polifarmacia, hiperpotasemia y lesión renal aguda en la ERC?

Este fue el objetivo de este metaanálisis, probar el efecto del control intensivo de la PA en pacientes con ERC (definida como TFGe < 60 mL/min por 1,73 m2) utilizando datos agregados de siete grandes ensayos clínicos de control intensivo de la PA. Específicamente, los autores estaban interesados en evaluar si los efectos del control intensivo de la PA proporcionaban beneficios en los resultados renales o la mortalidad en pacientes con ERC en estadios G4 o G5 en comparación con pacientes con ERC en estadio

G3.

**Los 7 estudios identificados fueron:**

1. Ensayo de Modificación de la Dieta en la Enfermedad Renal (MDRD)

2. Estudio Afroamericano de Enfermedad Renal y Hipertensión (AASK)

3. ACCORD, Acción para Controlar el Riesgo Cardiovascular en la Diabetes

4. SPRINT, Ensayo de Intervención de la Presión Arterial Sistólica

5. Ensayo de Prevención Secundaria de Accidentes Cerebrovasculares Subcorticales Pequeños (SPS3)

6. Efecto del Control Estricto de la Presión Arterial y la Inhibición de la Enzima Convertidora de Angiotensina en la Progresión de la Insuficiencia Renal Crónica en Pacientes Pediátricos (ESCAPE)

7. Ensayo Ramipril en Eficacia en Nefropatía (REIN-2)

Los participantes fueron clasificados como recibir control intensivo versus control habitual de la presión arterial según las definiciones de los ensayos individuales. **El resultado renal primario fue el inicio de la terapia renal sustitutiva antes de la muerte.** Para el ensayo ESCAPE, el resultado renal utilizado fue un inicio compuesto de terapia renal sustitutiva o una TFGe de 10 ml/min por 1,73 m2. Para los estudios ACCORD y SPS3, el resultado renal definido por el estudio fue un inicio compuesto de terapia renal sustitutiva, una TFGe de 15 ml/min por 1,73 m2 o una creatinina sérica > 3,3 mg/dL.

Se incluyeron 5.823 pacientes con una edad promedio de 62 años, el 40% eran mujeres y el 31,6% eran de raza negra. La TFGe basal promedio fue de 43 ml/min por 1,73 m2. Aproximadamente el 43% de los pacientes incluidos en el estudio provenían del estudio SPRINT, el 8,6% del estudio ACCORD, el 14,1% del estudio MDRD, el 16,5% del AASK, el 7,0% del SPS3, el 5,6% del ESCAPE y el 5,3% del REIN-2.

Un total de 526 pacientes desarrollaron complicaciones renales durante 241.266 personas-año de seguimiento. En el análisis no ajustado, el control intensivo de la PA redujo el riesgo de resultado renal en un 13% y el riesgo de muerte en un 13%, **pero los hallazgos no alcanzaron significación estadística.**

Cuando se repitió el análisis utilizando la PAS media obtenida en los ensayos, los autores descubrieron que, en comparación con aquellos que alcanzaron una PAS media de > 140 mmHg, aquellos que alcanzaron una PAS de < 120 mmHg o una PAS de 120–140 mmHg tenían menos probabilidades de desarrollar el resultado renal en el análisis ajustado (OR 0,43; IC del 95%, 0,33 a 0,57 y OR 0,58; IC del 95%, 0,48 a 0,71), respectivamente, para el resultado renal. Cuando se evaluó la mortalidad, aquellos que alcanzaron una PAS de < 120 mmHg o una PAS de 120–140 mmHg tuvieron una tendencia a un menor riesgo de muerte (OR 0,93; IC del 95%, 0,65 a 1,32 y OR 0,85; IC del 95%, 0,64 a 1,13) en comparación con una PAS media de > 140 mmHg.

El control intensivo de la PA se asoció con un 20% menos de riesgo de resultado renal en las etapas G4 o G5 de la ERC, pero no en la etapa 3 de la ERC (figura).

## RESUMEN DEL ARTÍCULO


El manejo de la PA en pacientes con ERC sigue siendo un área de controversia significativa, y el objetivo actualmente recomendado es diferente en diversas pautas.


Los datos de este estudio muestran que el control intensivo de la PA redujo el riesgo de resultado renal primario en un 13%, aunque este hallazgo no alcanzó significación estadística. Específicamente, en pacientes con ERC en estadios 4 o 5 avanzados, hubo evidencia de una reducción del 20% en el riesgo de progresión al resultado renal en aquellos que recibieron un control intensivo de la PA, lo que no se observó en aquellos con ERC en estadio 3. No se observó ninguna modificación del efecto por gravedad de la albuminuria. También hubo una tendencia a una reducción del riesgo de muerte con una reducción intensa de la PA, aunque este hallazgo no fue estadísticamente significativo. Aunque nuestros análisis son posteriores al hecho, no hay evidencia de daño en esta población de alto riesgo, ni desde el punto de vista renal ni de mortalidad.

## OPINIÓN NEFROATUAL

Los pacientes con ERC en estadios G4 y G5 son un verdadero desafío debido a sus comorbilidades y a la "renalidad" (a menudo se excluyen de los grandes ensayos y no se les ofrecen algunos tratamientos debido a la disfunción renal). Nuestra preocupación siempre es hacer lo mejor para los pacientes, pero también, no hacerles daño. Este estudio, con todas sus fortalezas (tamaño y metodología) y sus limitaciones (retrospectivo y heterogéneo), sugiere que el control más intensivo de la PA puede ser seguro y beneficioso en pacientes con ERC en estadios G4 y G5.

En este momento, preferimos esperar estudios prospectivos y controlados sobre este tema antes de recomendar esta estrategia más intensiva para todos los pacientes. Como mencionamos al principio, estamos satisfechos cuando logramos una PA por debajo de 130 x 80 mmHg, y tirar más fuerte de esta cuerda puede tener beneficios, pero también agrega algunos riesgos que deben discutirse con el paciente y monitorearse de cerca.

Sin quedarnos en la cerca: nos satisface lograr una PA por debajo de 130 x 80 mmHg. En general, no agregamos ningún medicamento una vez que alcanzamos este objetivo en pacientes con ERC en estadios G4 y G5. ¿Y tú? Comenta aquí.