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Luís Sette### PUNTOS CLAVE
- La prevalencia de depresión y ansiedad en la población en hemodiálisis es alta, es importante considerar una evaluación sistemática mensual.
- Síntomas como fatiga, hiporexia y baja adherencia medicamentosa deben servir como señales de alerta, especialmente en pacientes incidentes en diálisis y en aquellos con faltas frecuentes.
- El ASCEND fue el primer ensayo clínico multicéntrico para investigar el tratamiento de la depresión en pacientes sometidos a hemodiálisis.
- La terapia cognitivo-conductual y el tratamiento medicamentoso son los dos enfoques más comunes para el trastorno de depresión mayor y tienen eficacia similar en la población en general y en diálisis.
- La sertralina puede ser una opción eficaz para tratar los síntomas depresivos y ansiosos en pacientes en hemodiálisis.
###### "En varias ocasiones, experimenté dolores de cabeza intensos, sentí que mi corazón se aceleraba, mis manos sudaban y perdí el apetito. En los meses siguientes, fui a las sesiones a través de la negación, la ira y el regateo. El dolor que experimenté cada vez que me insertaban una aguja en el brazo era demasiado."
###### "Al principio, no estaba seguro de qué estaba causando mi ansiedad. Estaba constantemente preocupado por mi salud y el futuro de mi condición. Tenía miedo de lo desconocido y me sentía abrumado por la idea de tener que lidiar con una enfermedad crónica. Me preocupaba el futuro y cómo manejaría los cambios físicos y emocionales que vendrían con la progresión de mi enfermedad renal."
###### "Recuerdo la primera vez que vi a alguien desmayarse. La paciente al lado de ellos gritó a la enfermera, y ella corrió y logró hacerla hablar de nuevo."
###### "Conocí a una mujer que se sentaba frente a mí, no puedo recordar su nombre. Un día durante la diálisis, se desmayó y se deslizó fuera de su silla. El técnico la atropelló y comenzaron a hacer RCP en el suelo frente a mí. Intenté no mirar. Realmente no puedo compartir ese tipo de experiencia con mi familia; los asustaría."
## ¿Has escuchado relatos similares?
De hecho, aproximadamente un tercio de los pacientes con ERC en HD presentan síntomas depresivos. Las principales manifestaciones del trastorno depresivo mayor como la **anorexia**, la **insomnio** y la **fatiga**, también son comunes entre las personas en HD.
Los pacientes con depresión tienen más dificultades en la adhesión a la dieta, al uso de medicamentos, en adaptarse a los horarios del tratamiento y tienen tasas de mortalidad más altas.
A pesar de la alta prevalencia, **la mayoría de los pacientes con depresión en HD no reciben tratamiento**, quizás debido a su renuencia a aceptar el diagnóstico o incluso el tratamiento. Además, las evidencias de terapias antidepresivas en esta población son limitadas.
A pesar de la escasez de evidencia, las clínicas de diálisis de los **EE. UU. ahora están obligadas a rastrear a los pacientes para detectar la depresión y documentar un plan de tratamiento para aquellos con el diagnóstico**.
## ¿Qué tenemos de evidencia más reciente para el tratamiento de la depresión en diálisis?
El [**ASCEND**](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4818161/) (Un Estudio de Sertralina vs. Terapia Cognitivo-Conductual para Pacientes con Enfermedad Renal en Etapa Terminal con Depresión) fue un estudio abierto, de grupos paralelos, multicéntrico, controlado y aleatorizado. Los participantes fueron inscritos entre marzo de 2015 y agosto de 2017 y se les siguió hasta noviembre de 2017.
En este estudio, con pacientes en HD de mantenimiento que tenían un diagnóstico de trastorno depresivo mayor o distimia, se **probaron dos hipótesis**. Los participantes fueron asignados al azar en una proporción de 1:1 para tener una entrevista de invitación o una consulta estándar.
En la fase 1: se investigó si una entrevista de invitación aumentaría la frecuencia del tratamiento de la depresión.
- **Entrevista de invitación**: la evaluación se realizó en persona por terapeutas capacitados mientras los pacientes recibían atención ambulatoria de hemodiálisis. Los terapeutas utilizaron técnicas de entrevista motivacional para ayudar a los participantes a expresar sus ambivalencias sobre el tratamiento. Los participantes también **recibieron un DVD de 20 minutos para mejorar su comprensión de la depresión y su tratamiento**.
- **Consulta estándar**: cada paciente tuvo una visita de un miembro del equipo de investigación durante la cual discutieron las opciones de diagnóstico y tratamiento del estudio.
En la fase 2: se comparó la eficacia de la **terapia cognitivo-conductual (TCC)** vs. **sertralina** durante 12 semanas. Fueron asignados aleatoriamente en una proporción de 1:1.
- **Grupo de TCC**: sesiones programadas, 10 sesiones de 60 minutos cada una durante 12 semanas, mientras recibían hemodiálisis ambulatoria.
- **Grupo de sertralina**: comenzaron con una dosis de 25 mg/día y se realizó una titulación cada 2 semanas durante las primeras 6 semanas y luego se mantuvo durante 6 semanas para determinar la dosis más eficaz y tolerable (el objetivo de la fase de titulación era alcanzar una dosis de 200 mg, a menos que ocurrieran efectos adversos).
Resultados evaluados:
En la fase 1: la proporción de pacientes que comenzaron el tratamiento para la depresión dentro de los 28 días posteriores a la intervención **no** difirió entre los pacientes sometidos a la entrevista de invitación y el grupo de consulta estándar (66% vs. 64%, respectivamente; P = 0,77).
En la fase 2, las puntuaciones en el QIDS-C disminuyeron entre los participantes asignados a TCC (puntuación inicial: 12.2; después de 12 semanas: 8.1), así como en aquellos en el grupo de sertralina (puntuación inicial: 10.9; a las 12 semanas, 5.9). Las puntuaciones de depresión a las 12 semanas fueron **menores** en el grupo de sertralina que en el grupo de TCC (estimación del efecto de sertralina vs. TCC: QIDS-C, 1.84; P = 0.035).
Este estudio es el primer ensayo clínico multicéntrico para investigar el tratamiento de la depresión en pacientes sometidos a hemodiálisis y presentó tres hallazgos principales.
- Una entrevista de invitación no tuvo efecto en la aceptación del tratamiento de la depresión por parte de los pacientes.
- Los síntomas depresivos y varios otros resultados informados por los pacientes mejoraron tanto con TCC como con terapia con sertralina, pero las puntuaciones a las 12 semanas fueron modestamente mejores en el grupo de sertralina.
- **Los eventos adversos ocurrieron con más frecuencia en el grupo de sertralina que en el grupo de TCC.**
De hecho, la TCC y el tratamiento medicamentoso, los dos enfoques más comunes para el trastorno depresivo mayor, tienen eficacia similar en la población en general. Las **directrices de práctica clínica recomiendan la terapia como tratamiento de primera línea para la depresión leve o moderada, con la elección guiada por la preferencia del paciente y su disponibilidad**. Las evidencias sugieren que, en pacientes sometidos a HD de mantenimiento, los síntomas depresivos mejoran con la TCC en grupo o individualmente, en comparación con la ausencia de tratamiento.
Un punto fuerte de este estudio es que se realizó en tres áreas metropolitanas e incluyó a una población diversa de pacientes, lo que aumenta la validez externa de los resultados. Entre las limitaciones del estudio, no fue posible determinar si algún tratamiento fue superior al placebo o la ausencia de tratamiento.
Los pacientes que recibieron sertralina mostraron puntuaciones modestamente mejores en la depresión y otros resultados informados por los pacientes en comparación con aquellos en el grupo de TCC. Los eventos adversos leves a moderados fueron más frecuentes en el grupo de SERTRALINA.
## OPINIÓN NEFROATUAL
La prevalencia de depresión y ansiedad en la población en hemodiálisis es alta, y es importante considerar la **evaluación sistemática mensual**, utilizando cuestionarios y preguntas dirigidas a la salud mental y a los **síntomas como la fatiga, la hiporexia y la baja adherencia medicamentosa**. Esto se vuelve aún más relevante para los pacientes recién llegados a la clínica de diálisis o aquellos que presentan faltas frecuentes.
La terapia cognitivo-conductual (TCC) es un enfoque sistemático que requiere capacitación y tiempo adecuados. Aunque las clínicas de diálisis cuentan con psicólogos, es desafiante proporcionar atención de calidad debido al tiempo limitado y a la alta demanda.
Frente a esta realidad, la evaluación y el diagnóstico precisos del trastorno del estado de ánimo y el tratamiento medicamentoso, como el uso de sertralina, pueden ser valiosos. Esto se debe a que la sertralina puede ser una opción eficaz para tratar los síntomas depresivos y ansiosos en pacientes en hemodiálisis.
Es importante que la prescripción y el seguimiento medicamentoso sean realizados por profesionales de la salud calificados, teniendo en cuenta la condición médica específica de cada paciente y posibles interacciones medicamentosas.
En resumen, considerar la evaluación sistemática de la salud mental, incluida la identificación temprana de trastornos del estado de ánimo y el uso adecuado del tratamiento medicamentoso, como la sertralina, pueden ser enfoques valiosos para ayudar a los pacientes en hemodiálisis a enfrentar la depresión y la ansiedad.