Resistência a diuréticos na insuficiência cardíaca: aumentar o diurético de alça ou associar tiazídico?

**Referência**: Rao VS et al. Loop Diuretic Dose Intensification versus Adjuvant Thiazide for Diuretic Resistance in Acute Heart Failure. JASN, 2026 [[link](https://journals.lww.com/jasn/abstract/2026/03000/loop_diuretic_dose_intensification_versus_adjuvant.12.aspx)].

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**Caso clínico**

Você está na enfermaria avaliando um paciente com DRC e IC descompensada com hipervolemia significativa.

Ele já recebeu furosemida intravenosa, mas a resposta foi frustrante: pouca natriurese, diurese limitada e o peso praticamente não mudou...

A equipe então se pergunta:

**Devemos simplesmente aumentar a dose do diurético de alça?**

ou

**Seria melhor associar um tiazídico para potencializar o efeito?**

Mais ainda:

**Será que o mecanismo da resistência diurética poderia nos ajudar a escolher a melhor estratégia??**

Foi exatamente isso que este estudo tentou responder.

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O problema da resistência diurética

A resistência diurética é extremamente comum na insuficiência cardíaca descompensada e está associada a piores desfechos clínicos.

**Do ponto de vista fisiopatológico, ela pode ocorrer principalmente por dois mecanismos:**

1️⃣ Resistência no ramo ascendente da alça de Henle (RD-alça)

O diurético chega ao túbulo, mas o bloqueio do NKCC2 é insuficiente.

2️⃣ Reabsorção compensatória distal (RD-Distal)

O diurético funciona na alça, mas o néfron distal “recupera” o sódio perdido.

Na prática clínica, quando isso acontece costumamos fazer duas coisas:

- • Aumentar a dose do diurético de alça

- • Associar um tiazídico

Mas até hoje não havia um estudo randomizado comparando diretamente essas duas estratégias.


**Figura 1.** Definições de resistência diurética e do manejo tubular de sódio no néfron.

Nos túbulos proximais e na alça de Henle, tanto o sódio quanto o lítio endógeno são reabsorvidos em paralelo. Entretanto, nos túbulos distais e no ducto coletor, o sódio é reabsorvido, mas o lítio não.

Como não está totalmente claro se o diurético de alça bloqueia completamente o transporte mediado pelo NKCC2, a variação da excreção fracionada de lítio (FE Li) após o uso do diurético de alça representa um valor menor ou igual ao verdadeiro transporte de sódio que ocorre na alça de Henle.

Abreviações: DR – resistência diurética; DR-Distal – resistência diurética devido à reabsorção distal de sódio; DR-Loop – resistência diurética na alça de Henle; FE Li – excreção fracionada de lítio; FE Na – excreção fracionada de sódio; Li⁺ – lítio; Na⁺ – sódio; NKCC2 – cotransportador sódio-potássio-2 cloreto; PT – túbulo proximal.

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## **O estudo LOT-MDR**

Este ensaio clínico randomizado avaliou pacientes internados com insuficiência cardíaca e resistência diurética definida como natriurese <100 mmol em 6 horas após diurético de alça IV.

**Os pacientes foram randomizados para duas estratégias:**

1️⃣ Intensificação do diurético de alça

Aumentar a dose IV em 2,5 vezes

2️⃣ Terapia combinada

Manter a dose do diurético de alça e adicionar clorotiazida IV (sim! Um tiazidico venoso )

O desfecho principal foi:

aumento da natriurese em 6 horas.

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## **O que aconteceu?**

As duas estratégias melhoraram a resposta diurética.

Mas a magnitude foi diferente.

Aumento da natriurese em 6 horas:

- • Intensificação da alça: +49 mmol

- • Associação com tiazídico: +107 mmol

Ou seja:

a combinação com tiazídico gerou uma natriurese significativamente maior.

**Além disso**:

- • também houve maior excreção de sódio em 24h

- • a concentração de sódio urinário foi maior

- • a resposta global foi mais robusta

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## **E o mecanismo de resistência ajudou a prever resposta?**

Aqui veio uma surpresa interessante.

A hipótese inicial era:

• RD-Alça → responder melhor ao aumento do diurético de alça

• RD-Distal → responder melhor ao tiazídico

Mas isso não aconteceu.

O mecanismo de resistência não previu qual estratégia funcionaria melhor.

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## **O que isso nos ensina sobre fisiologia tubular?**

O estudo trouxe algumas pistas interessantes:

1️⃣ Resistência verdadeira ao diurético de alça pode existir

Não se trata apenas de dose insuficiente.

Pode haver alterações no transportador NKCC2, reduzindo a resposta ao diurético.

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2️⃣ A compensação distal pode ser mais complexa do que imaginávamos

Tradicionalmente pensamos em dois caminhos principais:

- • NCC (bloqueado pelos tiazídicos)

- • ENaC

-

Mas os dados sugerem que outros mecanismos, como pendrina, podem participar da reabsorção distal de sódio.

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3️⃣ O tiazídico pode gerar natriurese prolongada

Mesmo sendo um fármaco de meia-vida curta, a clorotiazida gerou natriurese prolongada nas horas seguintes.

Isso sugere efeitos fisiológicos mais complexos no néfron distal.

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## **Implicações práticas**

Este estudo reforça alguns pontos importantes para a prática clínica:

- ✔ Tanto aumentar o diurético de alça quanto associar tiazídico funcionam

- ✔ Porém, a associação com tiazídico pode gerar maior natriurese inicial!

- ✔ O mecanismo de resistência não ajuda a escolher a estratégia

- ✔ A fisiologia da resistência diurética provavelmente é mais complexa do que

imaginávamos…

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## **Mensagem final do NefroAtual**

Na insuficiência cardíaca com resistência diurética, a combinação de diurético de alça com tiazídico pode ser uma estratégia particularmente eficaz para aumentar a natriurese, mas ainda precisamos de estudos comparando esquemas seriados de tratamento para definir a melhor abordagem clínica.

Agora queremos saber de você:

Na sua prática, quando a furosemida falha, você prefere aumentar a dose ou associar um tiazídico?

Ou já utiliza essa combinação de forma precoce nos pacientes com congestão refratária?

Comenta aqui!