Caso muito ilustrativo da importância da biópsia renal (**[link aqui](https://journals.lww.com/kidney360/fulltext/2024/05000/an_elderly_patient_with_progressive_kidney_failure.24.aspx)**)!
Paciente de 68 anos foi internado com disfunção renal progressiva após consumir cerca de 250 g de espinafre por 3 dias. Apresentava quadro de perda ponderal e diarreia com fezes oleosas nos 3 meses que antecederam a admissão.
Apresentava como antecedentes um quadro de DM2, colecistite e episódios de pancreatite agudas devido a cálculos na vesícula biliar.
Na internação apresentava creatinina sérica (Cr) de 7,05 mg/dl, porém apresentava exames de 6 meses antes com Cr de 0,83 mg/dl. Procedido com biópsia renal que demonstrou lesão tubular extensa, infiltrado com células inflamatórias em interstício e cristais de oxalato difusamente distribuídos no lúmen tubular e nas células epiteliais (Figura 1A), com cristais birrefringentes observados no tecido renal sob luz polarizada (Figura 1B).
Imagens típicas da biópsia renal revelando formação de cristais de oxalato. (A) As setas pretas e amarelas indicaram cristais de oxalato intratubular e intracelular difusamente, respectivamente. As células epiteliais tubulares foram danificadas, com edema intersticial e um grande infiltração de células inflamatórias. (B) Sob luz polarizada, cristais birrefringentes amplamente distribuídas
A tomografia computadorizada mostrou múltiplas calcificações e atrofia do pâncreas (Figura 2A), além de cálculos renais (Figura 2B). O nível de elastase-1 pancreática foi <5,0 mcg/g (valor de referência, >200 mcg/g).
Imagens de TC abdominal do paciente com NO associada à pancreatite crônica. (A) Uma tomografia computadorizada abdominal com atrofia significativa e múltiplas calcificações pancreaticas.
**Conclusão**: foi estabelecido o diagnóstico de **pancreatite crônica e nefropatia secundária por oxalato (NO)**. Apesar de receber terapia de hemodiálise, reposição de enzimas pancreáticas, suplementos orais de cálcio e administração de citrato de sódio, a função renal do paciente não se recuperou, necessitando de hemodiálise crônica.
**Aprendizado com o caso**
A NO é uma condição clínica rara caracterizada pela deposição de cristais de oxalato de cálcio no parênquima renal. A NO secundária pode ser causada por vários fatores subjacentes, incluindo aumento da ingestão de oxalato na dieta ou má absorção de gordura devido a condições como cirurgia de bypass gástrico em Y-de-Roux, doença de Crohn e pancreatite crônica.
Neste caso, a insuficiência pancreática crônica com insuficiência exócrina leva à má absorção de gordura, contribuindo para a hiperoxalúria entérica e NO. É importante ter o conhecimento de que a pancreatite crônica foi identificada como uma das principais causas de NO secundária. A administração precoce de enzimas pancreáticas pode atenuar a progressão da NO. O prognóstico da NO relacionada à pancreatite crônica é tipicamente desfavorável, com uma incidência cumulativa de doença renal em estágio terminal atingindo 41%.
Devemos **considerar fortemente a realização de biópsia renal em pacientes que desenvolvem insuficiência renal aguda de etiologia incerta. **Uma vez diagnosticado NO, deve-se prestar atenção cuidadosa à avaliação da função exócrina pancreática e evitar dietas ricas em oxalato.
Luís Sette