Hemodiafiltração exige ajuste de dose dos medicamentos? O que um caso de vancomicina pode nos ensinar

> **Referência**: Stuard S et al. Medication Dosing in Online Hemodiafiltration – Clinical Considerations. CJASN, 2026 [[link](https://journals.lww.com/cjasn/citation/9900/medication_dosing_in_online_hemodiafiltration_.833.aspx)]

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**Caso clínico**

Você está acompanhando um paciente de 65 anos, anúrico, em diálise três vezes por semana, que realiza hemodiafiltração de alto volume. Ele chega com febre e calafrios, levantando forte suspeita de infecção de corrente sanguínea relacionada ao cateter.

A equipe inicia vancomicina empírica, utilizando o protocolo habitual do serviço:

- • 1 g durante a última hora da diálise

- • 500 mg após cada sessão subsequente

-

As hemoculturas confirmam MRSA, mas algo chama atenção: o paciente continua febril após duas sessões de diálise.

A equipe decide então dosar a vancomicina antes da sessão seguinte.

Resultado: 9,4 mg/L.

Bem abaixo do alvo terapêutico.

**Surge então a pergunta:**

Será que estamos subdosando medicamentos em pacientes que fazem hemodiafiltração?? Você já teve essa dúvida?

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## **Por que a hemodiafiltração muda o clearance de medicamentos?**

A hemodiafiltração combina dois mecanismos de depuração:

- • difusão, como na hemodiálise convencional

- • convecção, que remove solutos por arraste com o ultrafiltrado

Esse componente convectivo aumenta a remoção de diversas moléculas, especialmente aquelas de peso molecular intermediário.

E isso inclui vários medicamentos.

Ou seja, usar protocolos baseados em hemodiálise convencional pode resultar em subexposição terapêutica quando o paciente está em hemodiafiltração.

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## **Quais características da droga aumentam a remoção na HDF?**

Algumas propriedades farmacocinéticas ajudam a prever o comportamento do medicamento.

**Peso molecular:**

Moléculas pequenas ou intermediárias são mais facilmente removidas.

A vancomicina, por exemplo, tem peso molecular de cerca de 1449 Da, exatamente na faixa em que a remoção pela hemodiafiltração se torna relevante.

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**Ligação proteica**

Apenas a fração livre do medicamento pode ser removida.

Quanto menor a ligação proteica, maior o potencial de depuração extracorpórea.

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**Volume de distribuição**

Medicamentos com volume de distribuição pequeno permanecem mais no compartimento intravascular.

Isso facilita a remoção durante a diálise.

Já drogas com grande distribuição tecidual tendem a ser menos removidas.

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**A prescrição da diálise também influencia**

Outro ponto importante: a própria prescrição da hemodiafiltração altera a remoção do medicamento.

Alguns fatores fazem grande diferença:

- • volume convectivo

- • modo de substituição (pós-diluição remove mais)

- • fluxo sanguíneo

- • fluxo de dialisato

- • tempo de sessão

- • frequência da diálise

Quanto maior o volume convectivo, maior a remoção de solutos — inclusive medicamentos.

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## **O que foi feito no caso?**

A equipe percebeu que estava utilizando um esquema de dose baseado em hemodiálise convencional, e não em hemodiafiltração.

A vancomicina foi então ajustada para:

- • 1750 mg durante a última hora da sessão

- • 750 mg nas sessões subsequentes

Além disso, foi iniciada monitorização precoce dos níveis.

O próximo nível pré-diálise veio 17,8 mg/L, agora dentro da faixa terapêutica.

Pouco depois, o paciente apresentou melhora clínica e as hemoculturas negativaram.

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## Como aplicar isso na prática?

O artigo sugere um raciocínio simples para prescrever medicamentos em pacientes em hemodiafiltração.

**Primeiro, avaliar a farmacocinética da droga**:

- • peso molecular

- • ligação proteica

- • volume de distribuição

- • via de eliminação

-

**Depois, revisar a prescrição da hemodiafiltração**:

- • volume convectivo

- • tempo da sessão

- • frequência

- • tipo de membrana

A partir daí, estimar o risco de remoção do medicamento.

Se houver chance significativa de depuração, algumas estratégias ajudam:

- • preferir administrar o medicamento no final da sessão ou após a diálise

- • considerar doses de ataque maiores

- • ajustar dose ou intervalo de manutenção

- • utilizar monitorização terapêutica quando disponível


**Figura 1**. Comparação esquemática da depuração da vancomicina durante hemodiálise de alto fluxo versus hemodiafiltração online em pós-diluição de alto volume (HVHDF).

A HVHDF aumenta a remoção extracorpórea de vancomicina devido à adição do componente convectivo. Assim, esquemas de dose baseados em hemodiálise podem resultar em subexposição ao medicamento em pacientes tratados com HVHDF, destacando a necessidade de ajustes de dose específicos para essa modalidade e monitorização terapêutica precoce dos níveis.

**Abreviações**:

HVHDF = hemodiafiltração de alto volume PM = peso molecular LP = ligação proteica

TDM = monitorização terapêutica de medicamentos Vd = volume de distribuição

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## Mensagem final do NefroAtual

À medida que a hemodiafiltração ganha espaço no mundo, um detalhe precisa entrar no nosso radar:

- Não basta mudar a modalidade dialítica — precisamos adaptar também a forma de prescrever medicamentos! Principalmente nos paceintes grave em que podemos cair no risco de realizar doses subterapeuticas

- Protocolos de dose baseados em hemodiálise podem não funcionar bem na hemodiafiltração, levando a subdosagem e falha terapêutica.

E isso vale não apenas para vancomicina, mas também para anticoagulantes, anticonvulsivantes, antibióticos e imunossupressores.