**Referência**: Kindgen-Milles et al. Current Opinion Critical Care 2018 [**[link](https://journals.lww.com/co-criticalcare/abstract/2018/12000/regional_citrate_anticoagulation_for_continuous.5.aspx)**]
Em pacientes críticos com lesão renal aguda, a hemodiálise contínua (CVVHD/CVVHDF) requer anticoagulação para evitar coagulação do dialisador.
O citrato surgiu na década de 90 como alternativa à heparina sistêmica, promovendo **anticoagulação regional** (anticoagulação regional com citrato, ARC), com menor risco hemorrágico e maior tempo de vida útil do filtro
##### **Entendendo os Mecanismo de ACR**
O citrato é um quelante de cálcio (Ca²⁺) que impede a ativação da cascata de coagulação no circuito.
###### **Alvos principais:**
* Cálcio pós-filtro (Cai): 0,25–0,4 mmol/l → **anticoagulação eficaz**.
* Cálcio sistêmico: 1,12–1,20 mmol/l → **reposição contínua obrigatória para evitar hipocalcemia**.
Como fazemos infusão de citrato, é necessário a reposição de cálcio venoso, ajustado conforme níveis séricos. Para isso realizamos a infusão de citrato para quelar, e do cálcio para fazer a reposição (exemplo na **Figura 1**):
* Infusão **PRÉ CAPILAR** de Citrato de Sódio4% (para garantir uma concentração de citrato de ~4 mmol/l de sangue e garantir anticoagulação).
* Infusão** PÓS CAPILAR** de calcio a 10% para repor o cálcio que foi quelado, e assim garantir uma reposição de calcio 2-3 mmol/hora, evitando hipocalcemia.
**Observação**: a taxa de infusão depende dos protocolos de diluição utilizados em cada instituição.
**Figura 1. Modelo de anticoagulação regional com citrato**
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###### **Vantagens clínicas:**
✅ **Maior duração do filtro**: metanálises demonstram prolongamento significativo da sobrevida do filtro comparado à heparina.
✅ **Menor risco de sangramento**: ARC reduz em até 70% as complicações hemorrágicas e a necessidade transfusional.
✅ **Controle ácido-básico**: o citrato metabolizado gera bicarbonato, contribuindo para correção da acidose metabólica
###### **1-Complicações e monitorização**
**Hipocalcemia**: sinal precoce de acúmulo de citrato (atenção nos casos refratários ao aumento da reposição de cálcio).
###### **2-Monitorização recomendada:**
• Eletrólitos e gasometria a cada 6 horas;
• Cálcio total e iônico diariamente;
• Ajuste do fluxo de citrato e cálcio conforme valores laboratoriais
**3-Contraindicações e Cautela**
🚫 Evitar ou ajustar em:
• Falência hepática hiperaguda (TGO/TGP >1000 U/L);
• Choque cardiogênico ou séptico com lactato >8 mmol/L;
• Falência multiorgânica com acidose lática persistente.
Em insuficiência hepática crônica ou hepatopatias compensadas, a ARC pode ser utilizada com monitorização rigorosa — a maioria dos pacientes tolera bem.
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###### **Reconhecendo Toxicidade do Citrato**
###### **Acúmulo/intoxicação de citrato:**
⚠️ Suspeitar de intoxicação quando:
* Acidose metabólica progressiva;
* Hipocalcemia refratária;
* Aumento de cálcio total;
* Cálcio total/Cai > 2,5.
###### 🩺**Conduta diante da suspeita de intoxicação**:
• Reduzir taxa de infusão de citrato;
• Aumentar fluxo de dialisato para eliminar citrato;
• Suspender ACR apenas nos casos grave, se acidose e hipocalcemia persistirem
##### **Conclusão**
A anticoagulação regional com citrato é o método preferencial na hemodiálise contínua de pacientes críticos, desde que haja equipe treinada e monitorização adequada.
* **Benefícios**: filtro mais duradouro, menor sangramento e controle metabólico superior.
* **Riscos**: acúmulo de citrato em disfunção hepática aguda e choque refratário.
* **Essencial**: vigilância laboratorial e ajuste dinâmico da terapia.
Luís Sette
Valkercyo Feitosa
