Paciente dialítico ingresado con deterioro de la conciencia

Caso clínico publicado en AJKD (enlace):

Un hombre de 58 años, hipertenso y en tratamiento de hemodiálisis debido a la Enfermedad Renal Crónica (ERC) causada por Vasculitis ANCA, fue hospitalizado debido a un cuadro de deterioro del nivel de conciencia, confusión progresiva y alucinaciones visuales.

El paciente no había recibido diálisis durante 5 días, ya que no asistió a su última sesión. Además, había estado en tratamiento con baclofeno 10 mg cada 8 horas durante una semana debido a espasmos musculares. Los familiares informaron que había estado asintomático en las 4 semanas previas a su admisión.

Medicamentos en uso: amlodipino 5 mg una vez al día, carvedilol 50 mg dos veces al día, atorvastatina 40 mg una vez al día, pantoprazol 40 mg una vez al día y sevelamer 800 mg con las comidas.

Exámenes iniciales: Urea 62 mg/dL, Creatinina 12,8 mg/dL, Sodio 136 mmol/L, Potasio 4,8 mmol/L, Bicarbonato 21 mmol/L, Hemoglobina 11,3 g/dL, TGO 31 U/L, TGP 24 U/L y bilirrubinas 0,6 mg/dL.

Se realizó una investigación mediante tomografía computarizada (TC) de cráneo para descartar la posibilidad de un accidente cerebrovascular hemorrágico. Se realizaron exámenes como hemocultivos, análisis de orina y TC de tórax para descartar causas infecciosas como origen del cuadro de confusión mental.

Diagnóstico: Se diagnosticó un estado de alteración aguda del estado mental debido a intoxicación por baclofeno, exacerbado por la falta de la sesión de hemodiálisis.

Evolución clínica: Después de suspender el baclofeno y realizar una sola sesión de hemodiálisis con una duración de 4,5 horas, una tasa de filtración sanguínea (FS) de 400 mL/min y una tasa de diálisis (FD) de 800 mL/min, el paciente experimentó una rápida mejoría y volvió a su estado mental normal, por lo que fue dado de alta del hospital.

Discusión: El baclofeno es un agonista selectivo del receptor GABA-B (ácido γ-aminobutírico) utilizado para tratar la espasticidad muscular causada por enfermedades de la médula espinal. La dosis estándar es de 5 mg, tres veces al día (máximo de 80 mg/día). Este medicamento también se utiliza fuera de indicación para tratar la neuralgia del trigémino, el hipo intratable, el nistagmo adquirido, el reflujo gastroesofágico y la dependencia del alcohol y la cocaína.

El baclofeno se metaboliza en el hígado y se elimina por los riñones, lo que aumenta el riesgo de intoxicación en pacientes con disfunción renal.

Cada vez se informan más casos de intoxicación por baclofeno en la literatura, especialmente en pacientes con enfermedad renal. Este es un artículo interesante que aborda este tema y destaca la necesidad de reducir los riesgos de intoxicación en pacientes con ERC, ya sea ajustando la dosis o evitando su uso.

Los síntomas de intoxicación por baclofeno incluyen encefalopatía, mioclonía, ausencia de reflejos, hipotonía, convulsiones, coma, hipotermia y compromiso cardiorrespiratorio.

Existen pautas para ajustar la dosis de baclofeno en pacientes con ERC, que sugieren una dosis reducida de 5 mg al día si la tasa de filtración glomerular (TFG) es inferior a 30 mL/min en pacientes no dializados. Sin embargo, los modelos experimentales indican que su uso debe evitarse en pacientes con TFG < 30 ml/min/1,73m².

Un aprendizaje importante es la necesidad de monitorear la función renal en pacientes que reciben tratamiento con baclofeno, especialmente si tienen ERC. Además, la terapia de diálisis ha demostrado ser efectiva en la eliminación del baclofeno y en la mejora del estado neurológico de los pacientes con intoxicación, siendo una opción para aquellos con intoxicación grave, convulsiones o compromiso cardiorrespiratorio.

El artículo sugiere el siguiente diagrama de flujo para ajustar la dosis: