Guía práctica para la prescripción de inhibidores de SGLT2 por parte de los nefrólogos

"En los últimos años, los inhibidores de SGLT2 han demostrado ser beneficiosos para la reducción de eventos renales y cardiovasculares en la población con DM2 y/o ERC. Sin embargo, a pesar de estos beneficios ampliamente difundidos, la prescripción sigue siendo limitada.

Es importante tener precauciones para evitar efectos adversos y no etiquetar al paciente como 'no tolera iSGLT2'.

INDICACIONES COMUNES DE LOS iSGLT2 QUE EL NEFRÓLOGO DEBE TENER EN CUENTA EN LA CONSULTA:

* DM2 sin control glucémico adecuado con metformina

* DM2 y ERC con TFGe ≥ 20 mL/min/1,73m²

* DM2 con enfermedad cardiovascular

* DM2 con insuficiencia cardíaca

* ERC no diabética e insuficiencia cardíaca

* ERC no diabética con albuminuria (≥ 200 mg/g) a pesar de dosis optimizadas de IECA/BRA

* ERC no diabética con TFGe 20-45 mL/min/1,73m² y albuminuria < 200 mg/g (Recomendación 2B)

Nota: Iniciar en pacientes con TFGe > 20 mL/min/1,73 m². Una vez iniciado el tratamiento, debemos mantenerlo hasta el inicio de la terapia de reemplazo renal."

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES:

* Diabetes tipo 1

* Embarazo y lactancia

* Antecedentes de cetoacidosis diabética

* TFGe < 20 mL/min/1,73 m²

* Antecedentes de infección genitourinaria complicada

* Factores de riesgo de amputación (DRPAD - estudios en curso)

PRESENTACIONES (todos los medicamentos son de toma única diaria):

* Dapagliflozina (5 o 10 mg), máximo 10 mg/día

* Empagliflozina (10 o 25 mg), máximo 25 mg/día

* Canagliflozina (100 o 300 mg), máximo 300 mg/día

PRINCIPALES 05 EFECTOS ADVERSOS Y CÓMO PREVENIRLOS:

1. Empeoramiento de la función renal:

Al comenzar los iSGLT2, es común que la TFGe disminuya aproximadamente 3-4 mL/min/1,73 m². La justificación es un efecto hemodinámico que será nefroprotector. NO debemos suspender el medicamento debido a esto.

Consejos prácticos:

- Cuando comencemos el medicamento y la TFGe esté entre 20-30 mL/min/1,73 m², es común que haya variaciones aún mayores en la TFGe. En este grupo de pacientes, podemos optar por reducir la dosis de diuréticos o de antihipertensivos (si la presión arterial está en el límite) para mitigar los cambios hemodinámicos.

- En casos en los que haya un aumento desproporcionado de la creatinina, debemos descartar la hipovolemia o el exceso de diuréticos.

- Evitar iniciar los inhibidores de la ECA o los BRA junto con los iSGLT2, ya que puede haber un aumento marcado de la creatinina, lo que nos llevará a suspender ambos medicamentos y a tener más trabajo para la reconciliación posterior.

- Los pacientes mayores y más frágiles pueden comenzar con una dosis más baja (por ejemplo, dapagliflozina 5 mg al día) y aumentarla según la tolerancia después de evaluar el peso, la función renal y el control de la presión arterial.

1. Depleción de volumen y descenso de la presión arterial:

El tratamiento con iSGLT2 está asociado con una reducción de la presión sistólica (de 4 a 6 mm Hg) y diastólica (de 1 a 2 mm Hg). El efecto diurético osmótico puede llevar a la deshidratación e hipotensión ortostática (~ 1,5% de los pacientes).

Consejos prácticos:

- Los pacientes de edad avanzada son menos tolerantes; si hay indicación de comenzar un iSGLT2 en un paciente con presión arterial en el límite, es interesante reducir o suspender algunos antihipertensivos que no afecten el resultado (como clonidina o amlodipino) o la dosis del diurético (tiazídico o furosemida).

- Si el paciente experimenta un evento con riesgo de deshidratación (diarrea, vómitos o diuresis excesiva), es prudente suspender el iSGLT2 y reanudarlo después de corregir la hipovolemia.

- Vigilar la hipotensión ortostática ayuda a estratificar a los pacientes con mayor riesgo.

1. Infecciones genitales y urinarias:

Una preocupación frecuente es el aumento del riesgo de infecciones genitales (vaginitis/balanitis). Al iniciar el tratamiento, debemos hablar con los pacientes sobre los riesgos y enfatizar la importancia de la higiene genital/perineal.

Recordando que los casos de infecciones leves/moderadas responden al tratamiento con antifúngicos tópicos y ocasionalmente puede ser necesario el uso de fluconazol oral.

Los casos de fascitis necrotizante (gangrena de Fournier) son raros.

En la actualidad, no tenemos evidencia clara del aumento del riesgo de infección urinaria. Por lo tanto, el antecedente de infección urinaria no contraindica su uso, ya que los episodios de infección urinaria no tienden a ser graves. Solo debemos considerar o evitar el uso en casos de infección urinaria recurrente.

Suspender si hay infecciones urogenitales recurrentes o de mayor gravedad.

1. Hipoglucemia y cetoacidosis diabética (CAD):

Los iSGLT2 tienen un bajo riesgo de causar hipoglucemia. Solo debemos mantener una vigilancia cuidadosa cuando se utilizan junto con insulina o sulfonilureas. NO debemos reducir la dosis de insulina al comenzar con los iSGLT2, ya que esta acción puede desencadenar descompensación en pacientes con glucemia controlada y/o CAD.

Consejos prácticos:

- No iniciar los iSGLT2 en pacientes con diabetes descompensada, ya que esto podría inducir una cetoacidosis diabética euglucémica. Por ejemplo, si un paciente de 50 años recibe un diagnóstico de DM2 con una glucosa en ayunas de 300 mg/dl y una HbA1C del 10%, en esta situación, si comenzamos con los iSGLT2 antes que la insulina, podríamos desencadenar una CAD. En este caso, es necesario optimizar la insulina y comenzar los iSGLT2 en un segundo momento.

- Evitar el consumo excesivo de alcohol (riesgo de CAD).

- Suspender los iSGLT2 en caso de ayuno prolongado, cirugías mayores o enfermedades críticas.

1. Riesgo de amputación de extremidades inferiores:

En el pasado, la FDA emitió una advertencia de seguridad sobre el riesgo de amputación de extremidades inferiores (principalmente dedos) asociado con la canagliflozina. El estudio CREDENCE no demostró tal riesgo cuando se implementaron cuidados especiales para los pies de los pacientes.

Consejo práctico:

- Si un paciente tiene antecedentes y/o un alto riesgo de amputación de extremidades inferiores, debemos mantener un cuidado especial y monitorear con frecuencia los pies de los pacientes en riesgo.

- Debemos prestar especial atención a los pacientes con úlceras plantares.

En resumen, estos son consejos simples pero relevantes en la práctica diaria de nuestras consultas y que marcan la diferencia para reducir las posibles complicaciones asociadas con los iSGLT2. Vale la pena consultar este artículo sobre el tema. ([link](https://pdf.sciencedirectassets.com/282890/1-s2.0-S2213177918X00031/1-s2.0-S221317791830859X/main.pdf?X-Amz-Security-Token=IQoJb3JpZ2luX2VjEJr%2F%2F%2F%2F%2F%2F%2F%2F%2F%2FwEaCXVzLWVhc3QtMSJGMEQCIBFxfwPs6r35aEfLYgGgaXtHQTYominyACJ2rIoxiwRyAiBiNdbrTHdrHAf2DgMrm1%2FGJv8HRoszWF2XgdoL4xGg0iqxBQgzEAUaDDA1OTAwMzU0Njg2NSIMzxUeFdBPnZ6qeku7Ko4F1JN8%2FV%2BRT4EuhekEAueTIBs1kA1H7BlkLj5o2nBy1yOTB7IOzZYnyqEOFsz7v1Ypb81FuymBopas3LOF6HftvKOzWzUQsGAyJdDoB17Ct2l06mdCwOFGXqZMtqGKNHYY72g6V%2BJuyL8InJ94G247m50KspF96Naqx%2FkZJfptZxjcMqZr1BK84hxz8dWtIaL2HHN%2FXKyDmx%2F0VGvsFkgJBbAZf9JBszCn8QoKrTD9Mxn2pnTE3lOz0%2B6Zxw7Xlv0QV932GVgphToXVXgPw5ciEyRu6%2B7RSlvQnUD6Ks1YG%2BzDvyH9bpnhG1Obca2Zb4cNYqi0qnMXbAnbfvXTVyhkJKc6np9AKOHwdhzW996GKgmz9VUaUPZy34apgWbAUaGBFeOYizYzRpmVA3eH832nIzUEGMdzgYvxnBoYE0LsJl2UoX6%2FBDGzPeT9daEbwfCeKaxzsH8ZPYpbQG2ZUdO6WVl%2BDPPB5Uo5CosrgHCTmuXqo%2BldO%2FmAHVvyaCoJ%2FilBs1hVZ1LOOQ1CPLEyI6DrvhKUEBhwVitXoPKmxKtRmXEcZj1iw3gUbV8C%2F2s3pEPmzwAXrJYC8urSPVb0V%2FxojIpBm%2Bai1iDxpzkpbVJayQazI8LuqyVsf3O0orPNhGugTm3nAYrvK1ZlKnVaXCbzp8YxGraUQ36T8Pm3DDd2CXojqzWD0VdOtcvUDLomUjcNJiQ1OGw2vj8OZRKHwUO6r9et1iM2EbCPHH5ow4r5TsuTErNHOx7HjzXxjfLhR8wx41%2BqBxjaqqtI8ERDseD6trB4f5n9v43dM1ciPhrV4XnfI877UnLCljwpPb7X2KtDmmKMbC4dVDDUo%2BZjhXuWpF79dnxVE2%2F9x5TUT577MM6bgKYGOrIBAXFpv4gLTxk1xyJSrrb7tTHYZtH8cyP5Nsb4IPZEqCfjRBjOXs7HQURIV%2BGkFXjv17gkSYdPVUhBzvNdi3nQMNltOlslXNT7NTGQpCBseWQcqiFlOhgP%2FBvPehlGy8ekyuMunyAXKgsipYD83CkEXQqIaQKTZsvYT6Mmz%2B%2FZKwRowWGfh%2BeJOZzqNkthfzN6ihQbeW1rJqAm51Rzy%2FxbPdwhhu8h5ctuKJjFVD%2Bffy2Hyw%3D%3D&X-Amz-Algorithm=AWS4-HMAC-SHA256&X-Amz-Date=20230725T183811Z&X-Amz-SignedHeaders=host&X-Amz-Expires=300&X-Amz-Credential=ASIAQ3PHCVTYSJT6GG3Z%2F20230725%2Fus-east-1%2Fs3%2Faws4_request&X-Amz-Signature=f8b1cfb9d9c054eac758a36d8565695471061e36c83ae81b463dda6207e659ad&hash=e790183ccead91cf8f3067f8c61dbda69108a90b9af1211f9c852e9a0fd3ccf7&host=68042c943591013ac2b2430a89b270f6af2c76d8dfd086a07176afe7c76c2c61&pii=S221317791830859X&tid=spdf-49bf6ea9-9464-4853-9de8-53aa3e177dc1&sid=052873be1a368244dc9805437e92da03e44fgxrqa&type=client&tsoh=d3d3LnNjaWVuY2VkaXJlY3QuY29t&ua=0714520a075459510355&rr=7ec684b7f871013c&cc=br)).

Díganos, ¿cómo manejan estas complicaciones?