Caso clínico: optimizando la terapia en la enfermedad renal por diabetes

**Caso Clínico: Paciente de 64 años, con diabetes tipo 2 durante más de 20 años, se presenta para evaluación con un nefrólogo debido a la persistencia de proteinuria a pesar de un buen control glucémico.** **Los exámenes complementarios muestran una función renal estable en los últimos años con un Cr de 0,6 mg/dl (TFGe CKD EPI: 100 ml/min/1,73m²), glucosa en ayunas de 128 mg/dl, HbA1C del 6,2% y albuminuria de 1250 mg/g de creatinina, con un aumento progresivo en los últimos meses, sin hematuria en el sedimento urinario.**

**Medicamentos en uso: Enalapril 10 mg cada 12 horas, Metformina 850 mg cada 12 horas y Xultophy (degludega + liraglutida) 30 UI/día.**

**Pregunta 1: La paciente ya está tomando IECA, ¿hay alguna intervención para mejorar el control de la albuminuria?**

Sí, hay dos medidas que no deben pasarse por alto en el manejo de la enfermedad renal por diabetes (ERD) con una albuminuria superior a 30-299 mg/día:

En primer lugar, **optimización de la dosis máxima de IECA/BRA**. En este caso, hay margen para aumentar la dosis de enalapril a la dosis máxima (40 mg/día), siempre vigilando el riesgo de hipotensión e hiperpotasemia.

En segundo lugar, en el caso de un paciente con ERC y albuminuria moderada a severa a pesar del uso de IECA/BRA, debemos **iniciar el tratamiento con inhibidores del SGLT2 (gliflozinas)**. Las opciones son: canagliflozina 100 mg cada 12 horas, dapagliflozina 10 mg una vez al día o empagliflozina 10 mg una vez al día.

Es importante recordar que el beneficio no se limita solo al riñón; los inhibidores del SGLT2 también tienen indicaciones para la protección contra eventos cardiovasculares.

Algunas consideraciones:

- En estricto sentido, si el paciente tiene una albuminuria <30 mg/g, el beneficio de la protección renal con IECA/BRA no es tan evidente.

- Si los pacientes tienen un TFGe > 20 ml/min/1,73m² y una albuminuria > 200 mg/g, el uso de inhibidores de SGLT2 está fuertemente indicado (evidencia de nivel A).

- Si los pacientes tienen un TFGe > 20 ml/min/1,73m² y una albuminuria < 200 mg/g, el uso de inhibidores de SGLT2 también está indicado, pero con una evidencia de nivel menor (evidencia de nivel B).

**Pregunta 2: Si después de optimizar la dosis de enalapril e iniciar una gliflozina, el paciente regresa a la consulta con un empeoramiento de la función renal, ¿debemos suspender el tratamiento?**

¡No! Debemos recordar que tanto los IECA/BRA como las gliflozinas ejercen un efecto sobre la regulación hemodinámica intraglomerular, por lo que se espera una reducción de hasta el **30%** de la TFGe debido a la corrección de la hiperfiltración.

El secreto está en identificar a los pacientes que pueden experimentar variaciones más abruptas de la TFGe: pacientes con ERC (TFG <45 ml/min/1,73m²), con PA en el límite o con hipotensión postural, aquellos que toman diuréticos y pacientes con estenosis de la arteria renal. En estos casos, es mejor evitar aumentar la dosis de IECA/BRA y la introducción de inhibidores de SGLT2 al mismo tiempo; es preferible hacerlo en momentos separados y de manera más gradual. Para pacientes con PA en el límite, podemos considerar suspender otros antihipertensivos para poder aumentar la dosis de IECA/BRA. Si están tomando diuréticos, debemos evaluar la reducción de la dosis o su suspensión al introducir una gliflozina.

**Pregunta 3: Si después de optimizar la dosis de enalapril e introducir un inhibidor de SGLT2, el paciente sigue teniendo una albuminuria > 300 mg/día, ¿hay algo que se pueda hacer?**

Sí. Siguiendo las directrices de la _American Diabetes Association_ y KDIGO, debemos **agregar finerenona** a los pacientes que continúan con **albuminuria > 30 mg/g**, a pesar de tener dosis optimizadas de IECA/BRA y estar tomando inhibidores de SGLT2, siempre que tengan niveles de potasio controlados (K <4,8 mEq/l) y un TFGe >25 ml/min/1,73m². El beneficio es aún mayor en pacientes con albuminuria severa (>1000 mg/día).

Es importante destacar que en el análisis de subgrupos del estudio [FIDELIO-DKD](https://www.nefroatual.com.br/nefroupdates/finerenone-na-doenca-renal-do-diabetes-analise-do-fidelio-dkd/), no parece haber un gran beneficio en comenzar finerenona en pacientes con albuminuria **entre 30-300 mg/día**; por lo tanto, en tales pacientes debemos discutir y explicar el equilibrio entre costos y beneficios en relación con los resultados renales y cardiovasculares.

**Pregunta 4: ¿Debo comenzar el tratamiento con análogos de GLP-1 para la protección renal?**

La recomendación de la ADA es que en pacientes con DM2 y ERC sin un control glucémico adecuado con metformina e iSGLT2, el fármaco de elección para ser asociado al tratamiento debe ser un análogo de GLP-1 (1B). En un [metaanálisis](https://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(21)00203-5/fulltext) de 08 grandes estudios que evaluaron los resultados cardiovasculares, se observó que los análogos de GLP-1 previnieron los resultados renales compuestos en comparación con el placebo, principalmente mediante la reducción de la albuminuria. Sin embargo, debemos tener en cuenta que estos estudios no se diseñaron para poblaciones con ERC y se basan en análisis de subgrupos.